О наличии (отсутствии) жилых помещений, занимаемых по договорам

Социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности

Военнослужащему и членам его семьи по месту прохождения военной службы

Я, Иванов Иван Иванович, 28.07.1994 г.р., ЕХ – 55555555.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, личный номер военнослужащего)

паспортсерия 63 14 № 55555555 выдан ТП УФМС России по Саратовской области в Перелюбовском районе 03.12.2014 г., водитель – моторист ремонтного отделения (слесарно – механических работ и текущего ремонта агрегатов) ремонтного взвода батальона(обеспечения специальной деятельности и применения технических средств охраны) войсковой части 00000.

(основное место работы или службы, занимаемая должность)

проживающий по адресу: 55555555, Саратовская обл., Перелюбовский р-он, дер. Кузябаево, ул. Новая, д. 45 кв. 2.(адрес места жительства и вид занимаемого жилого помещения)

сообщаю сведения о себе и о членах семьи:

1. ___________________________________не имею________________________________________

(фамилия, имя, отчество, данные паспорта (свидетельства о рождении лица, не имеющего паспорта), дата рождения, степень родства)

I. Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорамсоциального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членаммоей семьи на территории

Г. Архангельска и Архангельской область

(наименование субъекта Российской Федерации)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый адрес	Вид имущества, площадь, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или право собственности), дата и реквизиты договора
1.	Иванов Иван Иванович	серия 63 14 № 5555555 выдан ТП УФМС России по Саратовской области в Перелюбовском районе		Не имею	Не имею

II. Денежные средства на приобретение или строительствожилых помещений, субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или государственные жилищные сертификаты (ГЖС) мною и членами моейсемьи

Не получались

(указывается "не получались" или "получались, в случае получения денежных средств или безвозмездной финансовой помощи указать орган,

____________________________________________________________________________________

осуществивший выплату, дату и сумму выплаты, в случае получения ГЖС - орган, выдавший ГЖС, серию и номер ГЖС)

III. Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и членамимоей семьи на территории:

Г. Архангельска и Архангельской область

(наименование субъекта Российской Федерации)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Почтовый адрес	Вид имущества, площадь, кв. м	Дата и реквизиты договора о передаче жильяв собственность
1.	Иванов Иван Иванович	серия 63 14 № 55555555 выдан ТП УФМС России по Саратовской области в Перелюбовском районе		Не имею	Не имею

Я и члены моей семьи <*> достоверность и полноту настоящих сведенийподтверждаем. Даём согласие на проведение уполномоченными органамиМинистерства обороны Российской Федерации проверок представленных сведенийв федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработкуперсональных данных.

В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение пятидней направить в уполномоченный орган и (или) структурное подразделениеуполномоченного органаизменённые сведения согласно указанному образцу.

"___" сентября 2016 г. _____________________________________________Иванов Иван Иванович

(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)

"___" ___________2016 г. ______________________________________________________________

(подпись члена семьи военнослужащего, Ф.И.О.)

Я, рядовойИванов Иван Иванович,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество военнослужащего)

предупреждён о привлечении к дисциплинарной, административной,материальной, гражданско-правовой и уголовной ответственности всоответствии с законодательством Российской Федерации в зависимости отхарактера и тяжести совершенного правонарушения.

"___" сентября 2016 г. _____________________________________________Иванов Иван Иванович

(подпись военнослужащего, Ф.И.О.)

Подпись военнослужащего и членов его семьи заверяю.

Командир воинской части 00000полковник ИвановВалерий Витальевич

(наименование должности, подпись, Ф.И.О. заверяющего)

"___" сентября 2016 г.

М.П.

<*> За несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подпись ставится их законным представителем.