Сведения о физическом лице - БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ

1. Сведения о физическом лице - Бенефициарном владельце заполняются на каждое физическое лицо.

1.	Наличие участников/учредителей - физических лиц, имеющих более 25 % в капитале	☐ да ☐ нет
2.	Наличие участников/учредителей - юридических лиц, имеющих более 25 % в капитале (При указании «да» - заполните следующую строку)	☐ да ☐ нет
3.	Наличие в дальнейшей цепочке владения физических лиц, обладающих в итоге более 25 % в капитале Клиента (конечных бенефициаров)	☐ да ☐ нет
4.	Наличие иных лиц, не указанных выше, но имеющих возможность контролировать Клиента по иным основаниям (указать основания)	☐ да ☐ нет

2. При указании в строках № 1, 3, 4 таблицы выше «да» необходимо заполнить сведения в отношении каждого такого лица.

1.	Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего)
2.	Доля владения в %
3.	Дата рождения
4.	Место рождения
5.	Гражданство
6.	ИНН (при наличии)
7.	СНИЛС (при наличии)
8.	Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания

9.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
Вид документа
Серия и номер
Наименование органа, выдавшего документ
Дата выдачи
Код подразделения
10.	Данные миграционной карты(для иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них миграционной карты предусмотрена законодательством РФ):
Номер карты
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
11.	Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ[12]:
Серия (если имеется) и номер
Дата начала срока действия права
Дата окончания срока действия права

12.	Реквизиты ответа на запрос Клиента об информации, необходимой для установления бенефициарных владельцев Клиента, который адресован Клиентом физическому и/или юридическому лицу, являющихся учредителями или участниками Клиента или иным образом контролирующих лиц.	исх. № __________ дата ___________
13.	Контактная информация:
телефон, факс, адрес электронной почты, почтовый адрес (при наличии)

☐ В подтверждение указанных сведений предоставляю документы (указать какие):

☐ В подтверждение указанных сведений документы не могут быть предоставлены:

☐ не располагаю оригиналом либо надлежаще заверенной копией документа, удостоверяющего личность бенефициарного владельца/бенефициарных владельцев (указать Ф.И.О. каждого Бенефициарного владельца, в отношении которого отсутствуют сведения)

☐ иное (указать причину) ____________________

Информация в анкете является полной и достоверной.

Руководитель/ Представитель, действующий на основании(указать наименование документа)
	наименование должности	подпись	фамилия, инициалы
М.П.

Дата заполнения «_______» ____________ 20______г.

[1] За исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих менее чем одним процентом акций (долей) юридического лица. Сведения могут быть представлены в виде документов с указанием в анкете реквизитов таких документов.

[2]Представитель - лицо, при совершении операции действующее от имени и в интересах или за счет Клиента, полномочия которого основаны на доверенности, договоре, акте уполномоченного государственного органа или органа местного самоуправления, законе, а также единоличный исполнительный орган юридического лица

[3]Публичное должностное лицо (ПДЛ) – физическое лицо, индивидуальный предприниматель, лицо, занимающееся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой, вне зависимости от его гражданства, относящееся к одной из следующих категорий:

- Иностранные публичные должностные лица;

- Должностные лица публичных международных организаций;

- Лица, замещающие (занимающие) государственные должности РФ (должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ);

[4]Лицо, связанное с ПДЛ, – супруг или супруга ПДЛ, его близкий родственник (родственник по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородный и неполнородный (имеющий общего отца или мать) брат и сестра, усыновитель и усыновленный), партнер по бизнесу и личный советник/консультант, а также лицо, которое получает значительную материальную выгоду ввиду отношений с ПДЛ.

[5] Выгодоприобретатель –лицо, к выгоде которого действует Клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении Операций с денежными средствами и иным имуществом

[6]Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) Клиентом – юридическим лицом, либо имеет возможность контролировать действия Клиента. Бенефициарным владельцем Клиента – физического лица считается это лицо, за исключением случаев, если имеются основания полагать, что Бенефициарным владельцем является иное физическое лицо

[7]Сведения устанавливаются в отношении иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, предусмотрена законодательством РФ.

[8] За исключением сведений о персональном составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих менее чем одним процентом акций (долей) юридического лица. Сведения могут быть представлены в виде документов с указанием в анкете реквизитов таких документов.

[9]Иностранное публичное должностное лицо – иностранное публичное должностное лицо, т.е. любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, или лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или государственного предприятия, либо лицо, ранее занимавшее публичную должность, с момента сложения полномочий которого прошло менее 1 (Одного) года.

[10]Должностное лицо публичной международной организации – международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено такой организацией действовать от ее имени

[11]Российское публичное должностное лицо– физическое лицо, находящееся или принимаемое на обслуживание и замещающее (занимающее) государственные должности РФ, должности членов Совета директоров Центрального банка РФ, должности федеральной государственной службы, назначение на которые и освобождение от которых осуществляются Президентом РФ или Правительством РФ, должности в Центральном банке РФ, государственных корпорациях и иных организациях, созданных РФ на основании федеральных законов, включенные в перечни должностей, определяемые Президентом РФ.

[12]Сведения устанавливаются в отношении иностранных лиц и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ, в случае если необходимость наличия у них документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, предусмотрена законодательством РФ.