Являющимся публичным должностным лицом (пдл) и (или) лицом, связанным с пдл

1. Сведения о физическом лице - ПДЛ заполняются на каждое физическое лицо.

1.	Являются указанные ниже категории лиц иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ)[9]или лицом, связанным с ИПДЛ
	учредители/участники Клиента	☐ да ☐ нет
бенефициарные владельцы Клиента	☐ да ☐ нет
руководители Клиента	☐ да ☐ нет
лица, которым предоставлены полномочия по распоряжению банковским счетом Клиента, включая полномочия по распоряжению банковским счетом Клиента с использованием технологий дистанционного банковского обслуживания	☐ да ☐ нет
1.1.	В случае, если в 1. выбран ответ «ДА» заполняется таблица 1.1. в отношении каждого лица
	Категория (учредители/участники, бенефициарный владелец, руководитель, лицо которому предоставлены полномочия по распоряжению банковским счетом Клиента)
Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего) ИПДЛ
Дата рождения ИПДЛ
Место рождения ИПДЛ
Гражданство ИПДЛ
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания ИПДЛ
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ИПДЛ
Контактная информация (телефон, адрес электронной почты) ИПДЛ
Занимаемая должность, место работы, адрес работодателя ИПДЛ
Сведения об источниках происхождения денежных средств и иного имущества ИПДЛ	☐ Собственные средства, в т.ч.: ☐ Доход, полученный в результате осуществления деятельности; ☐Полученные в дар/по наследству ☐ Доход, полученный вследствие купли-продажи ценных бумаг/участия в уставном капитале юридических лиц; ☐ Иное (указать) ☐ Заемные средства, в т.ч.: ☐ кредитные средства; ☐ займы; ☐лизинг ☐ Иное (указать)
	Степень родства/статус к ИПДЛ
	Являются указанные ниже категории лиц должностным лицом публичной международной организаций (ДЛПМО)[10]и (или) лицом, связанным с ДЛПМО:
	учредители/участники Клиента	☐ да ☐ нет
бенефициарные владельцы Клиента	☐ да ☐ нет
руководители Клиента	☐ да ☐ нет
лица, которым предоставлены полномочия по распоряжению банковским счетом Клиента, включая полномочия по распоряжению банковским счетом Клиента с использованием технологий дистанционного банковского обслуживания	☐ да ☐ нет
2.1.	В случае, если в 2 выбран ответ «ДА» заполняется таблица 2.1 в отношении каждого лица
	Категория (учредители/участники, бенефициарный владелец, руководитель, лицо которому предоставлены полномочия по распоряжению банковским счетом Клиента)
Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего) ДЛПМО
Дата рождения ДЛПМО
Место рождения ДЛПМО
Гражданство ДЛПМО
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания ДЛПМО
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ДЛПМО
Контактная информация (телефон, адрес электронной почты) ДЛПМО
Занимаемая должность, место работы, адрес работодателя ДЛПМО
Сведения об источниках происхождения денежных средств и иного имущества ДЛПМО	☐ Собственные средства, в т.ч.: ☐ Доход, полученный в результате осуществления деятельности; ☐Полученные в дар/по наследству ☐ Доход, полученный вследствие купли-продажи ценных бумаг/участия в уставном капитале юридических лиц; ☐ Иное (указать) ☐ Заемные средства, в т.ч.: ☐ кредитные средства; ☐ займы; ☐лизинг ☐ Иное (указать)
Степень родства/статус к ДЛПМО
3.	Являются указанные ниже категориилиц российским публичным должностным лицом (РПДЛ) [11] и (или) лицом, связанным с РПДЛ
	учредители/участники Клиента	☐ да ☐ нет
бенефициарные владельцы Клиента	☐ да ☐ нет
руководители Клиента	☐ да ☐ нет
лица, которым предоставлены полномочия по распоряжению банковским счетом Клиента, включая полномочия по распоряжению банковским счетом Клиента с использованием технологий дистанционного банковского обслуживания	☐ да ☐ нет
3.1.	В случае, если в 3. выбран ответ «ДА» заполняется таблица 3.1. в отношении каждого лица
	Категория (учредители/участники, бенефициарный владелец, руководитель, лицо которому предоставлены полномочия по распоряжению банковским счетом Клиента)
Фамилия, имя и отчество (при наличии последнего) РПДЛ
Дата рождения РПДЛ
Место рождения РПДЛ
Гражданство РПДЛ
Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания РПДЛ
Реквизиты документа, удостоверяющего личность РПДЛ
Контактная информация (телефон, адрес электронной почты) РПДЛ
Занимаемая должность, место работы, адрес работодателя РПДЛ
Сведения об источниках происхождения денежных средств и иного имущества РПДЛ	☐ Собственные средства, в т.ч.: ☐ Доход, полученный в результате осуществления деятельности; ☐Полученные в дар/по наследству ☐ Доход, полученный вследствие купли-продажи ценных бумаг/участия в уставном капитале юридических лиц; ☐ Иное (указать) ☐ Заемные средства, в т.ч.: ☐ кредитные средства; ☐ займы; ☐лизинг ☐ Иное (указать)
Степень родства/статус к РПДЛ

☐ В подтверждение указанных сведений предоставляю документы (указать какие): ______________

☐ В подтверждение указанных сведений документы не могут быть предоставлены:

☐ не располагаю оригиналом либо надлежаще заверенной копией документа, удостоверяющего личность идентифицируемого лица (указать Ф.И.О. каждого идентифицируемого лица,, в отношении которого отсутствуют сведения)

☐ иное (указать причину) ____________________

Информация в анкете является полной и достоверной.

Руководитель/ Представитель, действующий на основании(указать наименование документа)
	наименование должности	подпись	фамилия, инициалы
М.П.

Дата заполнения «_______» ____________ 20______г.

Часть 4