Предшествовавших дате обращения с заявлением

28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органахбезопасности или в правоохранительных органах иностранного государства не состою и не состоял на военной

службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства

(если да, то указать где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)

29. Привлекались ли к уголовной ответственности <14> не привлекался к уголовной ответственности

(если да, то указатьгде, когда, по каким статьям уголовного законодательствасоответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

12. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.

13.Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"

14. Указываются неснятые и непогашенные судимости.

30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления нет, не преследуюсь в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)

31. Адрес места жительства, телефон 196211, Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Московский район, проспект Юрия Гагарина, дом 11, корпус 1, квартира 1; телефон: +7(981)121-90-88

32. Адрес фактического проживания в настоящее время, телефон <15> ________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

33. Документ, удостоверяющий личность паспорт гражданина Украины DF075358, выдан

(при наличии указать вид документа, его серию, номер, кем и когда выдан; при отсутствии документа в связи с его изъятием или утратой указать, кем и когда был изъят, где и когда был утрачен)

11.09.2014 года, 3RUS2, до 11.09.2024 года

Вместе с заявлением представляю следующие документы

Нотариально заверенная копия заявления об отказе от гражданства Украины; копия вида на жительство; нотариально заверенные копии с переводом: свидетельства о рождении, свидетельства о браке, паспорта; квитанция об оплате госпошлины; квитанция об отправке заказного письма в Генеральное консульство Украины в Санкт-Петербурге; решение №4568 о признании иностранного гражданина носителем русского языка; справка о доходах физического лица 2-НДФЛ за 2016 и 2017 год

В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации.
	___________________ (подпись заявителя)

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приемеменя в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) РоссийскойФедерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложныхсведений, подлежит отмене.

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных

подтверждаю.

_________________________ ___________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

15. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю <16>
___________________________________________________________________________________ (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы ________________________________________________________________________________________________________________________ должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел __________________________________________________________________________________________________ Российской Федерации, принявшего документы)
_______________________ (дата)		_______________________ (подпись должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению_­­­­­­____________ на основании_________________________ (дата) (статья, часть, пункт) Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации".
Начальник	_____________________________________________________________________________________ (наименование территориального органа
_________________________________________________________________________________________________ Министерства внутренних дел Российской Федерации)
______________________ (специальное звание, классный чин)	_______________________ (подпись)	_______________________ (фамилия, инициалы)
М.П. <17>
В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации" выдан документ, удостоверяющий личность заявителя <18>
_________________________________________________________________________________________________ (серия и номер документа,
_________________________________________________________________________________________________ должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
______________________ (подпись)		_______________________ (фамилия, инициалы)

Примечания:

16. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя свидетельствуется в соответствии с законодательством Российской Федерации о нотариате.

В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

17. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

18. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации"