Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве

(если да, указать наименование

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации

(если да, то основание и дата

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации

	(если да, то когда и в какой орган,
	какое было принято решение)
8. Сведения либо	обязательство об отказе от имеющегося	гражданства 5
	(документ, подтверждающий указанные сведения)
9. Национальность

(указывается по желанию)

Вероисповедание

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

(наименование и реквизиты документа

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

Ученая степень, ученое звание

(номер диплома,

дата и место выдачи)

дата и место выдачи)

Семейное положение

(женат (холост), замужем (незамужняя),

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от иной деятельности
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением⁹

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.	В период с 1 января по 31 декабря _____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер¹⁰

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением¹¹

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.	По состоянию на “ ”____._____ г. либо в период с 1 января по 31 декабря _____ г.
Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов) _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)
Размер уставного (складочного) капитале (не менее 100 млн. руб.) _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)
Сумма уплаченных _____________________________ (наименование _____________________________ юридического лица)   налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)