С квитанцией об отправке, нотариально заверенная копия свидетельства о рождении
квитанция об оплате госпошлины, архивная справка о переименовании
| В случае приема меня в гражданство (восстановления меня в гражданстве) Российской Федерации обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской Федерации и законодательством Российской Федерации. | ||
| (подпись заявителя) |
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьями 22 и 41.8 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” решение о приеме меня в гражданство (восстановлении меня в гражданстве) Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя) |
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю 12. | ||||||||||
| (специальное звание, классный чин, должность, фамилия, инициалы | ||||||||||
| должностного лица территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, | ||||||||||
| принявшего документы) | ||||||||||
| (дата) | (подпись должностного лица) | |||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | на основании | |||||||||
| (дата) | (статья, часть, пункт) | |||||||||
| Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”. | ||||||||||
| Начальник | ||||||||||
| (наименование территориального органа | ||||||||||
| Министерства внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||
| (специальное звание, классный чин) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||
| М.П.13 | ||||||||||
| В соответствии с частью четвертой статьи 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” выдан документ, удостоверяющий личность заявителя 14. | ||||||||||
| (серия и номер документа, | ||||||||||
| должностное лицо территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации) | ||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||
Примечания: 1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра. В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, в том числе в результате изъятия или утраты паспорта гражданина Российской Федерации, представляются дополнительно две фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
4. Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
5. Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации, дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня приобретения гражданства Российской Федерации.
При приобретении гражданства Российской Федерации на основании части второй.1 статьи 14 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации” указывается документ полномочного органа (удостоверенный полномочным органом) иностранного государства, подтверждающий выход заявителя из гражданства данного государства, либо документ, подтверждающий невозможность отказа от гражданства иностранного государства в силу независящих от заявителя причин (решение полномочного органа иностранного государства об отказе заявителю в выходе из гражданства либо документ, подтверждающий, что выход из гражданства не допускается законодательством этого государства или что заявитель в установленном порядке обратился в полномочный орган иностранного государства с заявлением о выходе из гражданства, но по такому заявлению в установленный законодательством этого государства срок не было принято решение).
6. При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) местонахождение.
7. Если заявителю назначена пенсия, указываются вид пенсии, номер удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
8. Для лиц, зарегистрированных по месту жительства на территории Российской Федерации до 1 июля 2002 г., срок проживания на территории Российской Федерации до получения вида на жительство подтверждается паспортом гражданина СССР образца 1974 года с отметкой о дате регистрации по месту жительства либо свидетельством о регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, выданным к документу, удостоверяющему личность иностранного гражданина, с пометкой о дате выдачи. При отсутствии этих документов указываются дата (даты) регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации и адрес (адреса) места жительства, а в случае снятия с регистрационного учета – также дата (даты) снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации.
9. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
10. Указываются неснятые и непогашенные судимости.
11. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
12. В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.
В случае отсутствия действительного документа, удостоверяющего личность, подлинность подписи лица, подавшего заявление о приеме в гражданство Российской Федерации в соответствии со статьей 41.4 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”, удостоверяется должностным лицом территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
13. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.
14. Для лиц, приобретающих гражданство Российской Федерации на основании статьи 41.3 Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство | Страна проживания и адрес | Место работы, учёбы |
| муж | Васильев Сергей Николаевич | 14.10.1965 год Казахская ССР, Карагандинская область, город Джезказган | Россия | Россия, Московская область, Солнечногорский район, дачный поселок Поварово микрорайон 0, корпус 0, квартира 00 | ЗАО"Стройпромавтома- тика", 115280 город Москва, улица Ленинская слобода, дом 00, электрогазосварщик |
| мать | Петренко Галина Николаевна | 05.04.1940 год Украинская ССР Черниговская область, село Иваницы | Умерла | 12 ноября | 2009 года |
| отец | Петренко Владимир Савельевич | 07.03.1938 год Украинская ССР Донецкая область, город Снежное | Украина | Украина, Донецкая область, город Ждановка, квартал 00/00, квартира 00 | Не работает, пенсионер по возрасту |
| дочь | Морозова Надежда Игоревна | 18.10.1980 год Украинская ССР, Донецкая область, город Ждановка | Украина | Украина, город Донецк, улица Зверькова, дом 00а, квартира 0 | Временно не работает |
| дочь | Степанова Ольга Сергеевна | 12.11.1988 год Украинская ССР, Донецкая область, город Енакиево | Украина | Вид на жительство серия 82№000000 от 29.11.2016 по адресу: Россия, Московская область, Солнечногорский район, дачный посёлок Поварово, микрорайон 0, корпус о, квартира 00 | "АРТ Современные научные технологии", 141411 Россия, Московская область, Солнечногорский район, деревня Голиково, строение 000, оператор производственного оборудования |
Приложение к пункту №14 Иванова Валентина
Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сёстры):
Приложение к пункту № 15. Иванова Валентина
Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)6
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства) | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 03.2012 год | По настоящее время | Пенсионер, не работаю | Украина, Донецкая область, город Ждановка, квартал 00/00, дом 0, квартира 00. По миграционному учету; По разрешению на временное проживание с 05.09.2014 года; По виду на жительство с 22.09.2015 года: Россия, город Москва, город Зеленоград, корпус 000, квартира 000 |