Обязуюсь после приобретения Российского гражданства предоставить документ

полномочного органа Украины о выходе из гражданства Украины.

(документ, подтверждающий указанные сведения)

9. Национальность украинка

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание православие

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

средне-специальное, Великоновоселовский гослесхоз-техникум, по специальности 5.13040101 «Лесное хозяйство» , квалификация «Техник лесного хозяйства»

Диплом серия ЗЕ № 515151 от 26.02.1998 года

(наименование образовательной организации, где и когда окончена, номер диплома, дата и место выдачи)

12. Ученая степень, ученое звание ученой степени, ученого звания не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

13. Семейное положение замужем свидетельство о браке І-НО №222222 от 11.11.2002 г., выдано Отделом регистрации

актов гражданского состояния Дзержинского городского управления юстиции

Донецкой области, Украина.

(женат (холост), замужем (незамужняя), разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
сын	Иванов Александр Иванович	11.04.2014 г. город Дзержинск, Донецкая область, Украина	Украина	Россия, Калужская область, город Калуга, улица Маршала Жукова, дом 10, квартира 10	Дошкольник
дочь	Иванова Ирина Ивановна	11.02.2004 г. город Дзержинск, Донецкая область, Украина	Украина	Россия, Калужская область, город Калуга, улица Маршала Жукова, дом 10, квартира 10	Учащаяся, средняя школа № 22
муж	Иванов Иван Михайлович	12.12.1977 г город Дзержинск, Донецкая область, Украина	Украина	Россия, Калужская область, город Калуга, улица Маршала Жукова, дом 10, квартира 10	Временно не работает
отец	Сидоров Валерий Иванович	01.03.1953 г город Волноваха, Донецкая область, Украина	Украина	Украина город Волноваха, улица Солнечная, дом 1, Донецкая область.	Пенсионер, не работает
мать	Сидорова Мария Петровна	20.06.1956 г село Владимировка Волновахский район, Донецкая область, Украина	Украина	Украина город Волноваха, улица Солнечная, дом 1, Донецкая область.	Пенсионерка, не работает
сестра	Петрова Оксана Валерьевна	11.02.1981 г город Волноваха, Донецкая область, Украина	Украина	Украина город Кременная, улица Кутузова, дом 1, Луганская область.	Временно не работает
брат	Сидоров Петр Валерьевич	30.05.1986 г город Волноваха, Донецкая область, Украина	Украина	Россия Калужская область, город Калуга, улица Ленина, дом 1, квартира 60	Временно не работает

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
10.2002 г	02.2007 г	Пробораздельщик шахта «Северная»	Украина, Донецкая область, город Дзержинск, улица Ленина, дом 1
02.2007 г	04.2014 г	Секретарь-референт шахта «Северная»	Украина, Донецкая область, город Дзержинск, улица Ленина, дом 1
04.2014 г	по настоящее время	Не работаю (по беременности и родам, декретный отпуск)	Россия, Калужская область, город Калуга, улица Маршала Жукова, дом 10 квартира 10

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ личные средства, заработная плата

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	21000
2. Доход от иной деятельности	не имела
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имела
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имела
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имела

18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии ) 000000000001, выдан 11.11.2015г