Момент утраты права на жизнь

Определение смерти всегда интересует правоприменителя исключительно с позиций ее сущности и значения: в частности, как основания для изменения либо прекращения существовавших до ее наступления правоотношений и возникновения иных, обусловленных уже отсутствием право- и дееспособности самого умершего человека. От решения вопроса о моменте утраты права человека на жизнь зависит, когда врач получает возможность совершать ряд действий, недопустимых в отношении живого лица.

Объективная и всесторонняя оценка смерти как юридической фикции немыслима без научного анализа ее как физиологического явления, оцениваемого с позиций современной медицины.

Биологическое прекращение жизни человека является необходимой основой последующей юридической констатации смерти, а особенности и механизм наступления последней позволяют установить значимые объективные и субъективные факторы, влияющие на оценку преступного поведения лица, ее причинившего, уголовно-правовую характеристику совершенного преступления, обусловливают правильную квалификацию содеянного и т.д. В связи с этим следует заметить, что ни теоретически, ни практически невозможно игнорировать вопросы о физиологической сущности смерти, ее характеристиках, видовых классификациях - все они, в конечном счете, имеют юридически важное значение. Кроме того, сотрудникам правоохранительных органов, судьям, иным лицам, чья сфера трудовой и общественной деятельности связана с профилактикой преступности и борьбой с нею, требуются углубленные медицинские познания в данной области человеческой природы, поскольку их профессиональный уровень в конечном итоге обеспечивает реализацию принципов законности, справедливости, объективности и полноты при проведении расследования преступления и осуществлении мер уголовной репрессии*(341).

Проблема установления момента смерти была довольно серьезной во все времена, но особенно важной она стала в эру трансплантологии. В ней есть и юридические, и чисто технические медицинские вопросы.

Смерть, как известно, это процесс. Ф. Энгельс более ста лет назад писал: "Физиология доказывает, что смерть есть не внезапный, мгновенный акт, а очень длительный процесс"*(342).

Действительно, смерть представляет собой не внезапно одновременное прекращение всех жизненных процессов, а протяженный период перехода живого в неживое.

Вместе с тем неточное и ненадежное установление момента смерти приводит к возникновению конфликтной ситуации. Обвинения врачей в том, что в результате небрежности они раньше констатировали смерть и не приняли мер по спасению человека, подозрение в умышленных действиях (или бездействии) являются поводом для возбуждения, в том числе по ст. 124 УК РФ, уголовных дел.

Между тем изъятие органов и тканей у человека, находящегося в состоянии клинической смерти, недопустимо и может быть квалифицировано как убийство.

Истории известны различные критерии ее наступления.

Еще относительно недавно момент прекращения человеческой жизни определялся предельно просто. Врач подносил зеркальце ко рту больного, и если оно запотевало, то он еще считался живым, если нет - то мертвым. То есть когда-то для установления факта смерти требовалась констатация прекращения дыхания.

Современная медицина уже давно доказала несостоятельность такого способа и отказалась от него. М.И. Авдеев еще в 1953 г. писал: "Прекращение дыхания само по себе еще не означает наступления смерти, ибо дыхание после кратковременной остановки может быть восстановлено искусственным путем"*(343).

По медицинским данным дыхание у взрослого человека можно вернуть через час после клинической смерти, а у детей - через большее время.

За отсутствием глубоких, основополагающих знаний применялись различные способы установления смерти. Так, один из известных истории медицины прием заключался в том, что исследователи делали разрез в области виска предполагаемого умершего и по отсутствию кровотечения приходили к выводу о смерти человека.

В середине XIX в. смерть констатировалась по отсутствию и дыхания, и пульса. О несостоятельности подобной диагностики М.И. Авдеев писал в той же работе: "Остановка сердца не сопровождается немедленным прекращением жизненных процессов в отдельных тканях и органах"*(344).

Без полной остановки сердца на продолжительное время не обходятся сложные операции по протезированию этого жизненно важного органа. Можно привести и другие примеры, когда остановка работы сердца еще не является критерием смерти. Поскольку остановившееся сердце можно вновь заставить биться и путем дальнейших реанимационных мер добиться полноценного восстановления функций мозга (сознания, мышления, социальной активности), то остановка сердца и дыхания сами по себе не могут быть признаны критериями смерти. Это уже факты.

В связи с недостаточной объективностью этих признаков F.E. Fodere рекомендовал даже вскрывать межреберные промежутки слева и вводить в грудную клетку палец, чтобы прощупать сердце и убедиться в том, что оно не сокращается*(345).

В 1846 г. E. Bouchet получил премию в 1500 франков за открытие "надежного" признака смерти - это была аускультация сердца*(346), изобретение Рене Лаэннека, опубликованное в его работе еще в 1719 г. и уже достаточно широко применявшееся в клинике, потому что книга Лаэннека продавалась в комплекте со стетоскопом, который стоил дешевле книги.

Видимо, все же и этот метод показался не идеальным, потому что в 1890 г. Dr. Maze также получил премию в 2500 франков за работу, в которой настаивал, что единственным надежным признаком является трупное разложение, и требовал создания при кладбищах специальных хранилищ для умерших, где они будут находиться, пока не появятся признаки разложения трупа.

Следующую премию получил Dr. Icard, рекомендовавший введение краски в кровоток - если человек был жив, его тело синело. Можно было бы привести множество других способов, использовавшихся для установления момента смерти, - от иглы, воткнутой через грудную стенку в сердце, чтобы убедиться в отсутствии колебаний наружного конца иглы, до электроэнцефалографии, регистрирующей прямую линию вместо колебаний биопотенциалов мозга. Еще в 1890 г. в Париже вышла монография F. Gannal, посвященная признакам и диагностике смерти, библиографические ссылки которой насчитывали 418 названий*(347).

Истории известны и специфические способы констатации смерти. Например, в Древнем Риме у павших в гладиаторских боях раскаленным железом проверяли реакцию на боль. В России одно время получил достаточное распространение способ установления смерти путем перетягивания пальца веревкой. Если цвет не изменялся, человек считался умершим, поскольку тем самым доказывалось отсутствие кровообращения. Но и в далекие времена эти критерии не давали стопроцентной гарантии. В истории можно найти энное количество примеров внезапного воскрешения людей. Так, Франческо Петрарка 20 часов пролежал в Ферраре как мертвый и был бы, по-видимому, похоронен, если бы внезапное похолодание не подняло его с постели. После несостоявшихся похорон он прожил еще 30 лет.

Именно в связи с распространенными случаями неправильной констатации смерти в Мюнхене прибегали к следующему: в специально построенном для этих целей здании лежали те, кого внезапно настигла смерть. Они были обвязаны веревками, которые соединялись с колоколами в комнате смотрителя*(348).

Можно привести и более современный пример: 11 декабря 1963 г. 35-летняя Элзи Уоринг, упавшая без чувств у себя дома, была доставлена в госпиталь, где трое врачей констатировали ее смерть. Через десять часов она очнулась в гробу по дороге в морг*(349).

Косвенным подтверждением возможных ошибок в определении факта смерти также служат факты, почерпнутые из отчетов о переносе кладбищ, из которых известно о наличии трупов в гробах совсем не в естественных позах, свидетельствующих о последнем бое за жизнь*(350). В XIX в. считалось, что около двух процентов умерших были похоронены заживо*(351).

Судебная практика свидетельствовала, что в некоторых случаях врачи, констатировавшие "смерть", привлекались к ответственности за непредумышленное убийство. Так, в Неаполе одна женщина была похоронена с соблюдением всех формальностей. Несколько дней спустя при вскрытии ее могилы для захоронения другого умершего было обнаружено, что ее погребальные одежды разорваны в клочья, руки и ноги вытянуты в явной попытке освободиться. Врача, выдавшего свидетельство о смерти, и чиновника, санкционировавшего погребение, подвергли допросу и заключили на три месяца в тюрьму за непредумышленное убийство*(352).

Факты, предававшиеся огласке, заставляли законодательные органы урегулировать вопрос о констатации смерти. Это позволило бы также успокоить общественность, защитить врачей от необоснованных обвинений. Одной из законодательных попыток такого рода является принятие в 1918 г. во Франции положения о производстве для подтверждения смерти артериотомии. Человек признавался умершим, если при рассечении височной или лучевой артерии не возникало кровотечение. Предусматривалось также внутривенное введение флюоресцирующего раствора. При этом, если человек был жив, слизистая оболочка глаз окрашивалась в зеленоватый цвет*(353).

Примечательно, что уже в Библии, появившейся много веков тому назад, содержатся попытки определения момента смерти человека. Там, в частности, отмечено, что у человека, попавшего в "сети смерти", происходит остановка сердца, дыхания и выключается сознание. Старший сын Адама и Евы Каин "фактически констатирует процесс умирания своего брата по клиническим признакам, известным каждому и сегодня, врата смерти - все те же главные системы жизнеобеспечения"*(354).

Таким образом, одно не вызывает сомнения: длительное время отсутствовала точная дефиниция смерти, которая могла бы быть успешно использована применительно к различным практическим ситуациям. Многие тысячелетия в этих случаях медики (а вслед за ними и юристы, поскольку юриспруденция в вопросе определения смерти человека идет по пути развития медицины) пользовались традиционными понятиями: остановка сердца, прекращение дыхания и остальных функций организма.

Неточность этого определения состояла в том, что смерть этих нескольких органов отождествлялась со смертью всего организма. Эта ошибка стала особенно очевидной, когда в последней трети нашего века медицинская техника оказалась способной путем применения специальных средств и приемов сколь угодно долго поддерживать автономную деятельность почти каждого отдельного органа (в том числе тех двух особенно важных, остановка которых считалась убедительным признаком смерти, - дыхания и сердцебиения).

Как только такая техника получила широкое распространение в практической медицине, вскоре не замедлили появиться десятки больных, функции дыхания и сердцебиения у которых поддерживались респираторами и аппаратами искусственного сердца, но которые при этом не приходили в сознание, находились в коме. Один из самых известных примеров такого состояния представляет собой случай с Карен Квинлан, которая в возрасте 21 года в 1975 г. стала жертвой автомобильной катастрофы, впала в кому и находилась в ней на протяжении десяти лет. После судебного разбирательства, расценившего ее состояние как необратимое, было принято решение отключить жизнеподдерживающую аппаратуру.

В начале 70-х достижения медицины в области реаниматологии по-иному поставили вопрос о границе между жизнью и смертью. Анализ многочисленных подобных случаев привел к пересмотру вышеприведенного определения: в качестве критерия было решено исходить не из состояния органов дыхания и сердцебиения (несмотря на то, что, по словам известного французского ученого XIX в. Х. Юшара, "первые движения сердца предшествуют рождению, а последний удар возвещает смерть"*(355)), а из оценки состояния мозга как главного органа человеческого организма. Так в начале 80-х гг. впервые был предложен новый критерий: "смерть мозга". Отличие такого органа, как мозг, в сравнении с органами дыхания и работой сердца состоит в том, что именно он осуществляет интеграцию работы других органов тела, с одной стороны, и отвечает за работу сознания, с другой. Поэтому на него не распространяется та ошибка, когда смерть одного органа отождествляется со смертью всего организма.

Однако дискуссии вокруг нового критерия смерти с утверждением этого критерия отнюдь не закончились - и он подвергается критике с радикальной позиции, которая, признавая его недостаточным, требует идти дальше, в сторону узаконения критерия смерти высшего мозга, если мозговой ствол еще функционирует. С некоторой долей упрощения можно говорить о том, что если критерий полной мозговой смерти констатирует прекращение функционирования организма как целого, то критерий смерти высшего мозга - смерть личности, иначе говоря - необратимую утерю сознания.

Единство в определении критериев смерти отсутствует и по сей день. Психологи считают, что в момент осознания человеком очевидного конца наступает психическая смерть. Мозговая смерть - полное прекращение деятельности головного мозга. Физиологическая смерть означает угасание последних функций организма, обеспечивавших деятельность его жизненно важных органов"*(356).

Можно говорить о естественной смерти и патологической, т.е. преждевременной. Одновременно смерть может быть частичной, иначе говоря, когда умирает не весь организм, а группы клеток или какого-либо органа (некроз тканей)*(357).

Официально момент, который с медицинской и юридической позиции должен считаться моментом наступления смерти, указан в Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, утвержденной соответствующим приказом NN 73 Министерства здравоохранения РФ и в ст. 9 Закона Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека*(358). Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого*(359). Смерть человека - это необратимая деструкция и/или дисфункция критических систем организма, т.е. систем, незаменимых (ни сейчас, ни в будущем) искусственными биологическими, химическими или электронно-техническими системами. А незаменим только мозг*(360).

В Инструкции определены критерии смерти мозга: 1) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома); 2) атония всех мышц; 3) отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области трегиминальных точек и любые другие рефлексы, замыкающиеся выше шейного отдела спинного мозга; 4) отсутствие реакции зрачков на яркий свет; при этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось; глазные яблоки неподвижны; 5) отсутствие четырех видов рефлексов (прописанных в Инструкции); 6) отсутствие самостоятельного дыхания. Продолжительность наблюдения для установления клинической смерти мозга определяется в зависимости от характера его поражения от 12 до 24 часов, а при отравлении - до 72 часов. После установления смерти мозга реанимационные мероприятия могут быть прекращены.

Кстати, в Инструкции ничего не сказано относительно констатации факта смерти у детей, имеющей свою специфику. Серьезность этой проблемы требует скорейшей разработки подобного рода методики и ее закрепления на уровне федерального закона (впрочем, как отмечалось ранее, не на основе ведомственной инструкции должна констатироваться и смерть взрослого человека).

Эквивалентность смерти мозга и смерти человека признана в Америке, Европе и в некоторых странах Азии. Однако и это не явилось полным решением рассматриваемой проблемы. А.М. Гурвич, обсуждая вопрос о стойких вегетативных состояниях и смерти мозга, отмечает, что, формально согласившись принять критерием биологической смерти смерть мозга, общество столкнулось с тремя определениями смерти:

1) гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех ствольных рефлексов;

2) гибель ствола мозга (при котором могут сохраняться признаки жизнеспособности мозга, в частности их электрическая активность);

3) гибель отделов мозга, ответственных за сознание, мышление, т.е. за сохранность человека как личности*(361).

Споры по вопросу о моменте наступления смерти не только не утихают, но становятся все более острыми, тем более что их решение, особенно в пользу третьего варианта, могло бы по законам формальной логики позволить поставить вопрос не только о прекращении питания и введения жидкостей таким больным, но и о взятии органов у самостоятельно дышащих больных в "стойком" вегетативном (апаллическом) состоянии и даже их захоронении.

Единственно полноценным, по мнению доктора медицинских наук профессора Кондратьева, является только первое определение, поскольку второе и особенно третье несовместимы не только с христианской, но и со светской моралью. Третий, последний вариант определения смерти человека чреват массовыми злоупотреблениями трансплантологов и убийствами людей, еще живых по общепринятым критериям*(362).

Вместе с тем, действительно, сохранение на некоторое время после смерти мозга некоторых функций спинного мозга и даже его шейных отделов вызывает недоумение. Так, А.М. Гурвич приводит такое сравнение: организм в состоянии смерти мозга можно уподобить человеку с отрубленной головой, у которого еще некоторое время сохраняется сердцебиение. Остановите после гильотинирования кровотечение, вставьте в обрубок трахеи трубку, начните искусственную вентиляцию легких, введите в кровь поддерживающие артериальное давление вещества, и сердце будет продолжать сокращаться. Но можно ли говорить о продолжении жизни?*(363).

Еще одной важной особенностью нового критерия смерти (смерти мозга) стало и то, что впервые смерть (как медицинский факт) была рассмотрена не как одноразовое событие, а как процесс, состоящий из нескольких стадий - прекращения дыхания и сердцебиения, прекращения деятельности мозга, разрушения клеток организма. Такое разделение было проанализировано в работе Элизабет-Кюблер-Росс "О смерти и умирании", вышедшей в свет еще в 1969 г.*(364). Уточнение этого понятия было важно, потому что употребление его в разных значениях приводит к путанице и смешению понятий. Даже когда мы говорим о страхе перед смертью, то имеем в виду не само небытие, а именно страх перед умиранием, когда еще сохраняется способность испытывать боль и страдание, а иногда и осознавать собственную смерть.

Сосредоточение внимания биоэтики именно на этом отрезке перехода к смерти вполне понятно: современная медицина находится в настоящее время на таком этапе ее развития, когда она все еще не умеет лечить множество болезней, но располагает средствами длительное время поддерживать состояние хронической болезни, что приводит к тому, что большинство людей (по подсчетам ВОЗ, свыше 70%) умирают не внезапно, а постепенно*(365).

Умирание человека - не всегда скоротечный процесс, но даже в самом скоротечном варианте он проходит несколько этапов. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть. Но и это разделение весьма условно: порой границы между переходами от одного состояния к другому настолько размыты, что невозможно четко определить каждое из состояний, отграничить одно от другого. Не случайно данный вопрос до сих пор постоянно рождает дискуссии, например о том, живым или мертвым является человек во время его реанимирования.

Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека. При этом смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

В "Энциклопедическом словаре медицинских терминов" сказано, что биологическая смерть - это необратимое прекращение жизнедеятельности организма, являющееся неизбежной заключительной стадией его индивидуального существования... Смерть мозга - смерть, наступившая в результате несовместимого с жизнью поражения головного мозга*(366).

"Смерть мозга обычно означает остановку всех функций мозга, - пишет Уолкер. - Больные с мертвым мозгом обычно находятся без сознания, они дышат только при условии искусственной вентиляции, но функционирование организма прекращается, когда убирают средства поддержания жизни"*(367).

Нейрореаниматолог Л.М. Попова подчеркивает, что под смертью мозга понимается тотальный некроз или инфаркт мозга, включая ствол и первые шейные сегменты*(368).

Биологическая смерть (церебральная) определяется традиционно по пяти признакам:

- полное отсутствие сознания и спонтанной активности;

- полное исчезновение спонтанного дыхания даже при гиперкапнии (избыток углекислого газа в крови);

- фиксированный, с отсутствием рефлексов двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок;

- исчезновение рефлексов от мозгового ствола;

- ровная ("нулевая") электроэнцефалограмма, т.е. полное отсутствие электрического сигнала на двух записях в течение не менее шести часов*(369).

Академик Б.В. Петровский пишет, что истинной, или биологической, смертью может быть названо только такое состояние, когда функции всех жизненно важных органов - сердца, мозга, легких, печени, почек - находятся в необратимом состоянии. "Природа установила" жесткие временные границы восстановления функции мозга - всего 6 минут после остановки сердца и прекращения кровоснабжения в системе мозговых сосудов"*(370).

Не без оснований академик АМН СССР, патриарх отечественной реаниматологии В.А. Неговский, в 1980 г. ввел понятие "социальная смерть", "которая соответствует необратимому изменению и отмиранию больших полушарий, белого вещества мозга и некоторых подкорковых структур. Каждое из таких повреждений, не вызывая физической смерти человека, ведет к уничтожению его личности. Больной, у которого погиб мозг, но работа сердца продолжается, представляет собой, как принято говорить, "сердце-легкие", т.е. в буквальном смысле слова - живой труп"*(371).

Возникает вопрос о продолжении или прекращении поддерживающих жизнь процедур при картине так называемой клинической смерти. Этот вопрос стал особо актуальным в результате развития возможностей интенсивной терапии при апаллических или, говоря современным языком, стойких вегетативных состояниях. Любые методы прогнозирования вероятности неминуемого летального исхода из наблюдаемого критического состояния всегда относительны и требуют, руководствуясь признанием человеческой жизни как высшей ценности, активных попыток реализации даже минимальных шансов сохранения жизни и личности больного. При отсутствии каких-либо внешних признаков сознания жизнь личности может продолжаться и в этом состоянии, о чем свидетельствуют воспоминания больных после восстановившегося сознания - не столько о каких-то сюжетах, сколько об эмоциональных переживаниях, сохранившихся с периода бессознательного состояния, и, главное, отношения личности к ним. При такой ситуации вновь со всей остротой встает вопрос о временной границе жизни и смерти.

"Именно понимание того, что между жизнью и смертью есть такое промежуточное состояние, получившее название "клиническая смерть", - пишет академик В.А. Неговский, - служит теоретическим обоснованием бороться за жизнь больного даже в этих случаях и условиях. Естественно, что эта борьба имеет смысл лишь тогда, когда в организме нет необратимых изменений в тканях и органах"*(372).

Клиническая смерть сопровождается остановкой сердца. Но современная медицина с помощью проведения реанимационных мероприятий может "вернуть человека к жизни". Восстановить сердцебиение удается сегодня даже через несколько часов после его остановки. Иными словами, клиническая смерть может и не стать необратимой. Соответственно лицу, находящемуся в таком состоянии, должна оказываться помощь. Более того, ст. 124 УК предусматривает ответственность медицинского работника за неоказание помощи больному.

Конечно, деятельность головного мозга у умирающего человека может зачастую фактически отсутствовать, однако достижения современной медицины позволяют продлевать функционирование остальных органов очень долго. Это обстоятельство заставляет нас признать тот факт, что продолжение биологической жизни возможно и без деятельности мозга как таковой. Таким образом, смерть головного мозга далеко не всегда напрямую констатирует полную и окончательную смерть человека как биологического организма.

Легко ли диагностировать момент биологической, мозговой смерти? Врачи утверждают, что "весьма трудно, а подчас эти трудности непреодолимы"*(373).

Бесспорно, точная диагностика требует высокого профессионализма медицинских работников и современного научно-технического оснащения.

По заявлениям врачей (Л.М. Поповой, В.А. Неговского) с наибольшей точностью диагноз смерти мозга может быть установлен с помощью инструментальных методов: электроэнцефалографии, ангиографии и др.*(374).

Однако ошибки не исключены и при ЭЭГ. Причин ошибок может быть несколько. В процессе изучения смерти мозга источником диагностических ошибок служат помехи, возникающие при регистрации ЭЭГ. Помехи возможны как от самих электродов, так и от их соединений. Металлические диски электродов могут сместиться, а контактная паста или гель - высохнуть. Причиной многих артефактов иногда являются окружающие больного предметы. Сотрясение кровати и проводников, движения больного (особенно его головы) могут искажать истинную картину ЭЭГ*(375).

Л.М. Попова вынуждена признаться, что "ЭЭГ - критериев для достоверного диагноза смерти мозга может быть недостаточно, в частности, отсутствие электрической активности мозга она наблюдала и без наступления смерти мозга - при гипотермии, отравлении, интоксикации"*(376).

И по суждению А.П. Громова, "наличие так называемой немой энцефалографии не всегда позволяет констатировать смерть мозга"*(377).

Итак, становится очевидным, что "практически каждый инструментальный, лабораторный или нейрофизиологический метод диагностики смерти мозга не лишен информационных недостатков. Конечно, частота диагностических ошибок значительно ниже в специализированных, современно оснащенных больницах при наличии кадров высокой квалификации. Однако, тем не менее, и они не застрахованы от драматических ошибок. Число этих ошибок можно свести к минимуму при трезвом, критическом отношении к машинной, лабораторной диагностике и при обязательном, самом серьезном анализе общеклинической симптоматики смерти мозга, смерти человека"*(378).

Однако и сегодня возможности применения практикующими врачами современных инструментальных критериев смерти мозга весьма ограниченны. Даже врачам клинических лечебных учреждений США сравнительно нечасто представляется такая возможность. "При инспектировании крупных больниц США выяснилось, что диагноз смерти на основании смерти мозга был установлен менее чем в 5% случаев"*(379).

В наших же больницах сплошь и рядом диагноз смерти мозга ставится без аппаратных тестов, по так называемой общеклинической симптоматике.

Определенную информативную ценность сегодня приобрели исследования мозговых цефалических рефлексов: реакция зрачков на свет, роговичный, хоботковый, глоточный, глотательный, кашлевой, мандибулярный и др.

Процесс умирания, драматически узкий отрезок времени, всегда сопровождается раскрытием зрачков. Несомненно, что это защитная и, к сожалению, прощальная мера организма, пытающегося усилием притока света спасти угасающие механизмы жизни*(380). Крупнейший российский невропатолог Н.К. Боголепов утверждал, что "любой агонизирующий больной с исчезнувшими биениями сердца и дыхания, но с узкими зрачками не безнадежен и требует реанимации"*(381).

При выявлении роговичного рефлекса одностороннее раздражение роговицы вызывает смыкание век с обеих сторон, и если такая реакция имеется, ее легко констатировать. Однако, по А.Э. Уолкеру, отек или высыхание роговицы могут препятствовать вызыванию рефлекса в ответ на адекватное раздражение. Этот рефлекс отсутствует практически у всех больных с электрическим молчанием мозга на ЭЭГ. Этот же автор изучил и описал глазной феномен куклы, у которой при резком повороте головы глаза в норме содружественно отклоняются в противоположную сторону. Однако у человека при смерти мозга глаза остаются в прежнем положении*(382).

В практике диагностики смерти мозга применяется также атропиновый тест. В состоянии смерти мозга сердечная деятельность находится под воздействием только симпатической нервной системы при полном отсутствии влияния внутричерепного отдела парасимпатической системы. Поэтому после введения 2 мл атропина учащение пульса не происходит*(383).

"При бесспорном установлении смерти мозга отказ от реанимационных мероприятий можно производить только: 1) по истечении 20-25 минут с момента установления этих признаков, если до остановки сердечной деятельности реанимационные мероприятия не применялись или применялись не в полном объеме, а после остановки сердца реанимация по тем или иным причинам не применялась; 2) через 30 минут после установления перечисленных признаков, если реанимационные мероприятия были начаты после остановки сердца, но, несмотря на проведение всего комплекса, они оказались безрезультатными, а именно: не привели к восстановлению сердечной деятельности, а продолжающийся массаж сердца не привел к появлению пульса на сонных артериях в соответствующем ритме, исчезновению цианоза, появлению спонтанного дыхания или сужению зрачков; 3) тотчас после остановки сердца при установлении перечисленных признаков, если состояние смерти наступило на фоне применения полного комплекса реанимационных мероприятий, показанных данному больному"*(384).

Как уже было отмечено, биологи и медики стали различать смерть клиническую, при которой возможна реанимация организма, и смерть биологическую, наступающую с необратимой утратой основных функций мозга ("смерть мозга"). Однако разработать методику, позволяющую абсолютно точно констатировать в каждом конкретном случае наступление конца человеческой жизни, т.е. провести четкую грань между смертью клинической и биологической, до сих пор не удается. Известны многочисленные случаи возвращения человека к жизни, "клиническая смерть которого длилась значительно дольше предполагаемого времени (3-5 минут), иногда даже после весьма значительной паузы, последовавшей за тщетными усилиями реаниматологов"*(385). Все это позволяет танатологам сделать вывод: смерть человека в естественно-научном смысле есть не одномоментный акт, а длительный стадийный процесс, имеющий к тому же индивидуально неповторимую специфику.

Современная медицина достигла такого уровня, что даже в случае наступления церебральной смерти внешние функции организма человека с помощью определенных медицинских мероприятий могут поддерживаться бесконечно долго. Это достигается за счет искусственного способа создания видимости жизни: легкие вентилируются, сердце перегоняет кровь. Фактически же реанимационные мероприятия проводятся над трупом.

При этом, исходя из изложенных ранее концептуальных основ проблемы, приходим к выводу, что эвтаназии нет в случае прекращения реанимации, когда состояние церебральной смерти является необратимым (лечение уже не дает никакого результата, а лишь продолжает время агонии). При отрицании этого возникают следующие проблемы: 1) бессмысленные страдания причиняются родственникам уже фактически умершего человека; 2) родственники и больничное учреждение несут расходы по поддержанию деятельности организма, которые могут быть потрачены на того человека, которому они действительно могут помочь; 3) в силу развития трансплантологии тело человека становится потенциальным набором жизненно важных органов, которые являются не только средством спасения, но и средством материального обогащения. Возлагается дополнительная ответственность на врача, которая связана и с возможными исками родственников, не смирившихся с утратой близкого человека. Если такие иски начнут удовлетворяться, врач будет избегать пороговых ситуаций, боясь последующего привлечения к уголовной ответственности.

В конечном счете, как отмечает Г.Б. Романовский, "больницы будут представлять собой огромные реанимационные блоки по поддержанию внешних признаков жизнедеятельности умерших людей"*(386).

Вообще надо сказать, развитие реаниматологии как науки о восстановлении жизненных функций умирающего организма и внедрение в медицинскую практику методов восстановления деятельности остановившегося сердца и функций мозга (в частности, самостоятельного дыхания) привели к кардинальному изменению критериев смерти. Следует полагать, что ближайшее будущее внесет новые коррективы в определение момента начала жизни и момента смерти. Но и сейчас, с учетом уже имеющихся достижений медицинской науки, целесообразно обратиться к исследованиям этих проблем с точки зрения так называемой унификации, т.е. предположить, что началом жизни человека и моментом его смерти являются соответственно появление и прекращение одной и той же функции организма.

Все вышеприведенное, как нам представляется, с очевидностью обусловливает необходимость четкого юридического закрепления момента смерти человека. При этом следует особо подчеркнуть, что право выделяет именно момент - юридическую фикцию, как правильно отмечают некоторые авторы. "Для права неприемлемо постепенное угасание личности человека, постепенная утрата его правоспособности, постепенное исчезновение его личных, лично-имущественных и имущественных прав. Поэтому юриспруденция не придерживается медицинских критериев, а создает для своих потребностей юридическую фикцию, которая отождествляет смерть с моментом"*(387).

При отсутствии четких критериев момента смерти возможны злоупотребления как в ту, так и в другую сторону. Или человека преждевременно будут отключать от систем жизнеобеспечения или при фиксации смерти головного мозга будут поддерживать видимость жизнедеятельности в трупе, чтобы отложить время, например, открытия наследства и т.д. Это связано с тем, что факт смерти имеет важное юридическое значение. Гражданское процессуальное законодательство устанавливает даже специальную процедуру - признание лица умершим. При наличии данного юридического факта можно утверждать и об открытии наследства, и о необходимости расследования убийства как противоправного деяния и т.д.

Любопытную мысль мы встречаем у Ю.А. Дмитриева. "Объективности ради отметим, что вопрос жизни и смерти в современных условиях из медицинской и нравственной сфер переходит в сферу политики. Заранее приносим читателям извинения за элементы цинизма в наших рассуждениях, однако приведем пример: принцип престолонаследия позволяет заменить Князя Монако Ренье III, который по решению Коронного совета Княжества не мог выполнять свои высокие обязанности, регентом, принцем Альбертом и поддерживать сколь угодно умиравшего монарха в "стабильно тяжелом состоянии", а замена понтифика на престоле католической церкви была невозможна при жизни Папы Римского. Видимо, поэтому Князь Ренье III находился в терминальном состоянии, а Папа Иоанн Павел II физически и юридически умер"*(388)<