Потерпілого ( потерпілих ), свідків та інших осіб причетних

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

М.п. “ __ ”___________ 2009 р.

АКТ № 1

Про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом

(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасного випадку _ _______

(число, місяць, рік)

____________

(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

Місце знаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область _____

район

населений пункт

Форма власності

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від

нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника _

дата реєстрації _

найменування основного виду діяльності

та його код згідно КВЕД

встановлений клас професійного ризику виробництва

найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча

число, місяць, рік народження

професія (посада)

розряд (клас)

стаж роботи загальний

стаж роботи за професією (посадою)

ідентифікаційний код

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої

стався нещасний випадок

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного

(число, місяць, рік)

первинного

(число, місяць, рік)

повторного

(число, місяць, рік)

цільового

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок

(для робіт підвищеної небезпеки)

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

5. Проходження медичного огляду:

попереднього

(число, місяць, рік )

періодичного

(число, місяць, рік )

6.Обставини, за яких стався нещасний випадок

Вид події

Шкідливий або небезпечний

фактор та його значення

7. Причини нещасного випадку:

основна

супутні:

Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація

яких призвела до нещасного випадку

Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою.

S42.1 42.1

лікувально-профілактичного закладу

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння ( так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:

(прізвище, ім’я та по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог

законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку :

(прізвище, ім’я та по батькові, постійне місце проживання)

Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ п/п	Найменування заходу	Строк виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

Голова комісії:

Члени комісії:

Р.

Протокол

Опитування потерпілого ( потерпілих ), свідків та інших осіб, причетних

до нещасного випадку ( аварії ), що стався ( сталася )

“____” ________ 200__ року о ____ год. __ хв.

з ____________________________________________________________

( Професія ( посада ), прізвище ім'я та по – батькові потерпілого )

_____________

або__________________ _________________________________________________________

( категорія і характер аварії )

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Прізвище, ім’я та ________________________________________________

по – батькові _________________________________________________

опитуваної особи _________________________________________________

Професія ( посада ) _______________________________________________

Місце проживання _______________________________________________

Про випадок ( аварію) розповів:

( У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування , ставляться запитання для уточнення ).

____________________

Запитання:______________________________________________________________ ________

____________________

____________________

Відповідь:________________________________________________________________ ____________________

____________________

Запитання:__________________________________________________________________ ____

____________________

____________________

Відповідь:___ ____________________

Протокол прочитав ( ла ), записано з моїх слів правильно

_________________ _________________

(Ініціали та прізвище )

Опитування провів і протокол склав

___________________ ________________ ____________________

(посада особи, яка проводить опитування ) ( підпис) (ініціали та прізвище )

( дата опитування )

Пояснювальна записка

потерпілого ( потерпілих ), свідків та інших осіб причетних

до нещасного випадку ( аварії ), що стався ( сталася )

“________” __________ 200__р. о ____год.____хв.

з __________________________________________________________

(професія ( посада ), прізвище ім’я по – батькові)

або _______

( категорія і характер аварії )

__________________________________________________________________

( прізвище імя та по –батькові особи, що дає пояснення

___________

( професія ( посада ), місце роботи )

___________

( місце проживання )

___________200__ р._ ___________________ ___________________

( дата ) ( підпис ) ( прізвище ім’я по – батькові )