Подбор данных по ЕЭБ № 964 330 78 XXXXXXXXXXXXXXXXXX

за период ____________________

Информация на основании данных, полученных СПб ГКУ «Организатор перевозок» от предприятий – перевозчиков

№	Дата и время предъяв-ления	Вид транспорта	Снято/ пополнено транспортных единиц	Остаток транспорт-ных единиц	Счетчик поездок на НГПТ*	Счетчик поездок на метро-политене**	Приме-чание
1.
2.
3.

_______________________________________ ____________________

(Должность составителя, фамилия, имя, отчество) М.П. ***(подпись)

Дата составления:_______________________

* - наземный городской пассажирский транспорт

** - СПб ГУП «Петербургский метрополитен»

*** - место для печати документов СПб ГКУ «Организатор перевозок»

Приложение № 2 к Порядку

Подбор данных по ЕЭБ № 964 330 78 XXXXXXXXXXXXXXXXXX - student2.ru

Дата принятия заявления ______________ Специалист: _________________________ _{(кем принято/ должность, Ф.И.О.)}

Пользователь ЕЭБ (Ф.И.О./наименование юридического лица) _______________________

_____________

_{----------------------------------------------------------------------------------------------------------(Линия отрыва)-------------------------------------------------------------------------------------------------}

Директору

СПб ГКУ «Организатор перевозок»

В.Ф. Самойлову

Заявление

на предоставление информации
по единому электронному билету, предоставляющему право на
совершение поездок в пределах фиксированной суммы

Пользователь ЕЭБ________________________________________________________________

_{(Ф.И.О./ наименование юридического лица)}

Номер телефона________

Документ, удостоверяющий личность Пользователя ЕЭБ___________________________________

_______________________

_{(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)}

Документ, подтверждающий полномочия руководителя (представителя) юридического лица

_______________________

_{(приказ, выписка из протокола, доверенность)}

Прошу предоставить информацию по единому электронному билету, предоставляющему право на совершение поездок в пределах фиксированной суммы оформленном на электронном носителе № _____

_{(№ электронного носителя)}

За период_______

Настоящим я даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных с использованием средств автоматизации, в том числе в информационно-телекоммуникационных сетях, или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными с использованием средств автоматизации, а также на передачу этих персональных данных в целях данного заявления.

_________________________ / ___________________________________ /

(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)

Заявление принял:

_________________________ / ___________________________________ /

(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста)

Приложение № 3 к Порядку