Заполняется страховщиком/представителем страховщика

Петров Петр Петрович

(фамилия, имя, отчество * гражданина)

01.01.1979

-------------

(дата рождения гражданина)

(ИНН юридического лица)

паспорт

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

(серия)

(номер)

Адрес

Московская область

Подольский

(индекс)

(государство, республика, край, область)

(район)

г. Подольск

Московская

(населенный пункт)

(улица)

(дом)

(корпус)

(квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства ВАЗ-21127 , категория «В»

Идентификационный номер транспортного средства ХХХ33333333333333

Год изготовления транспортного средства 2010

Мощность двигателя транспортного средства	----
	(кВт)		(л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг ----

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест ----

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) №

----

Кузов (прицеп) №

Документ о регистрации транспортного средства свидетельство о регистрации ТС

(паспорт транспортного средства,

свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)

44YY				10.10.2010
(серия)		(номер)		(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак ХХ 000 Х 190

Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра:

ХХХХХХХХХХ		10.10.2015
(номер)		(дата очередного технического осмотра)

Транспортное средство может быть использовано с прицепом:

да,

Х

нет

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

X

личная,

учебная езда,

такси,

перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

прокат/краткосрочная аренда,

регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,

дорожные и специальные транспортные средства,

экстренные и коммунальные службы,

прочее

3. К управлению транспортным средством допущены:

любые водители (без ограничений)
только следующие водители	X

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Водительское удостове­рение (серия, номер)	Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
1.	Петров Петр Петрович	01.01.1979	00ХХ 000000
2.	Петров Юрий Петрович	01.11.1975	00YY 000000
--	-----------------------------------------	-------	--------	-------
--	-----------------------------------------	-------	--------	-------
--	-----------------------------------------	-------	--------	-------

4. Транспортное средство будет использоваться

с	10 ноября			г.по	09 февраля			г.
с	10 мая			г.по	09 ноября			г.
с	---			г. по	---			г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных

средств в отношении указанного транспортного средства	ССС			,
	(серия)		(номер)

страховщик

ООО «YYYYY»

.

5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года): прошу провести осмотр транспортного средства (ТС) по месту жительства страхователя.

Страховой полис				получил.
	(серия)		(номер)

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь		(	Петров П.П.	)
	(подпись)		(ф.и.о.)

“		”	ноября			г.
(дата заполнения заявления)

Заполняется страховщиком/представителем страховщика

6. Страховая премия

Базовая ставка	Коэффициент	Итого
террито­рии преимущест­венного использо­вания транс­порт­ного средства	наличия или отсутст­вия страхо­вых выплат	возраста и стажа водите­лей	сезон­ного исполь­зования транспорт­ного средства	кратко­сроч­ного страхо­вания	мощности двигате­ля легко­вого автомо­биля	приме­няемый при исполь­зовании транспорт­ного средства с прице­пом	приме­няемый при грубых наруше­ниях условий страхо­вания
ТБ	КТ	КБМ	КВС	КС	КП	КМ	КПР	КН
от 2440 до 2574	1,7	0,95		0,95	---	1,2	---	---	от 4492,28 до 4739

Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному

страхованию:	ХХХХХХ		09.11.2014
	(номер)		(дата)

7. Особые отметки

Страховщик/представитель страховщика		(	Иванов Иван Иванович	)
	(подпись)		(ф.и.о.)

“		”	ноября			г.
(дата заполнения заявления)

[i]

* Отчество указывается при наличии.