На списання автотранспортних засобів

АКТ

Номер документа	Дата складання	Код виду операції

Цех, відділ, діль- ниця, лінія

Дебет

Кредит

Сума

Сума запису за даними переоцінки на ___ 20__ р. по документах придбання

Номер

Код

Норми амортизаційних відрахувань

Транспортні засоби

Рік випуску

Дата введення в експлуа- тацію (місяць, рік)

Пробіг, км

рахунок, суб- рахунок

код аналі- тич- ного обліку

рахунок, суб- рахунок

код аналі- тич- ного обліу

інвен- тарний

завод- ський

рахунка та об'єкта аналітич- ного обліку (для віднесення амортиза- ційних відраху- вань)

норма амортиза- ційних відраху- вань

на повне віднов- лення (знос)

на капіталь- ний ремонт

вид автомо- біля, причепа, напів- причепа

код

з початку експлуа- тації

після останнього капіталь- ного ремонту

Комісія, призначена наказом/розпорядженням від "___" ______________ 20__ р. № __________________

зробила огляд автомобіля/причепа, напівпричепа марка _________ модель __________ тип ___________

вантажопідйомність/ємність ____ двигун № _________, шасі № ___________ державний номер _______

технічний паспорт № __________________ маса об'єкта за паспортом _____________________________

________________________ наявність дорогоцінних металів _____________________________________

________________________, що належать _____________________________________________________

_________________________

найменування автогосподарства, підприємства

Адреса автогосподарства (підприємства) ______________________________________________________

В результаті огляду _______________________________________, його агрегатів, вузлів і механізмів та

автомобіля, причепа, напівпричепа

ознайомлення з документами (паспорт, формуляр) комісія встановила:

1. Є на балансі автогосподарства (підприємства) з "___" _______________ 20__ р.

2. Кількість ремонтів __________ на суму ______________________________ грн.

2-а сторінка форми № ОЗ-4

Зовнішній стан автомобіля (причепа, напівпричепа) ____________________________________________

_________________________

На автомобілі (причепі, напівпричепі) відсутні такі вузли та деталі: ____________________________

_________________________

Технічна характеристика агрегатів та деталей автомобіля (причепа, напівпричепа)

№ з/п	Найменування агрегатів	Придатні для користування*	Відсоток придатності*	Підлягають відновленню*	Непридатні*	Виявлені дефекти

	Рама Кузов Кабіна Двигун: карбюратор стартер генератор компресор пневмогальма








	Коробка передач
	Задній міст і карданний вал
	картер заднього мосту
	картер
	диски коліс
	ресори

3-я сторінка форми № ОЗ-4

№ з/п	Найменування агрегатів	Придатні для користування*	Відсоток придатності*	Підлягають відновленню*	Непридатні*	Виявлені дефекти

	Передній міст і рульове управління
передня вісь
диски коліс
ресори
механізми рульового управління
	Інші прибори
радіатор
крила і підніжки
капот
фари
скло
акумулятори
амортизатори
головний гальмовий циліндр

____________
* У графах 3, 5, 6 вказується: так, ні

Висновки комісії __________

_________________________

Додаток. Перелік документів, що додаються __________________________________________________

Голова комісії ____________ ______________ __________________________

посада підпис прізвище, ім'я, по батькові

Члени комісії ____________ ______________ __________________________

посада підпис прізвище, ім'я, по батькові ____________ ______________ __________________________

посада підпис прізвище, ім'я, по батькові

____________ ______________ __________________________

посада підпис прізвище, ім'я, по батькові

М. П.

4-а сторінка форми № ОЗ-4

Підлягають оприбуткуванню такі деталі та вузли:

Номер	Найменування	Одиниця виміру	Кількість	Ціна	Сума
за порядком	за каталогом	номенкла- турний

Разом ___________

Розрахунок результатів списання автомобіля (причепа, напівпричепа)

Затрати на списання	Надійшло від списання
найменування	стаття витрат	сума	найменування	цінності	кількість	сума
вид	номенклатурний номер