Поля заполнять все без исключения
Данные клиента
1. Фамилия ______________
2. Имя ________________
3. Отчество ____________
4. Число, месяц, год рождения ____________________________________________________________
5. Место рождения ______
6. Адрес регистрации ____
_______________________
7. Адрес фактического места жительства ___________________________________________________
_______________________
8. Паспортные данные___________________________________________________________________
_______________________
9. Если менялись фамилия, имя отчество, укажите прежние сведения, дату и причину изменения:
Фамилия _________________
Имя _____________________
Отчество _________________
«___» _________ 20____ г. вступление в брак, расторжение брака, иное _________________________
10. Телефон и время для входящего звонка (московское время)___________________
11. Е-mail ______________________ Skype _________________________
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
1. Состоите ли в браке ___________________________________________________________________
2. При нахождении в браке дополнительно указать дату регистрации брака в органах ЗАГС –
«_____» ____________ 20___ г.
3. В случае расторжения брака дополнительно указать дату регистрации факта расторжения брака в органах ЗАГС – «_____» ____________________ 20___ г.
4. Наличие и количество детей с указанием возраста _________________________________________
5. Наличие иждивенцев (НЕТ/, если ДА, укажите степень родства, ФИО иждивенца, возраст, причины нахождения на иждивении) ________________________________________________________________
6. Выплачиваете ли Вы алименты (НЕТ/, если ДА, укажите на кого, долю от дохода либо сумму)
_________________________
7. Являетесь ли Вы получателем алиментов (НЕТ/, если ДА, укажите на кого, их размер)
_________________________
8. Заключался ли Вами брачный договор или соглашение о разделе имущества (НЕТ / если ДА, то укажите, что именно и когда)________________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ
1. Места работы за последние 3 года
| № | Наименование организации, занимаемая должность | Период трудоустройства |
При наличии статуса индивидуального предпринимателя указать сведения о дате постановке в налоговом органе в качестве ИП, ИНН ________________________________________________________
2. Размер официальной заработной платы ___________________________________________ рублей
3. Размер и вид пенсии ____________________________________________________________рублей
4. Состоите ли на учете в службе занятости? (НЕТ/еслиДА,то укажите размер пособия)
_______________________
5. Иные источники дохода (при наличии укажите вид и размер дохода)___________________________
______________________________________________
ИМУЩЕСТВЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
1. Укажите объекты недвижимости, транспортные средства, иное имущество, находящееся у Вас в собственности (сведения о месте нахождения и хранения собственности. Если собственность является предметом залога, необходимо указать на это и представить сведения о залогодержателе)__________
_________________________
_________________________
_________________________
_________________________
2. Является ли принадлежащая вам квартира единственным вашим жильем (ДА/ НЕТ) _______________________
3. Укажите сделки по приобретению или отчуждению имущества (недвижимость, доли в уставном капитале, акции, транспортные средства, сделки на сумму более 300 000 рублей), совершенные за последние 3 года (дата и номер договора, вид и предмет сделки) _________________________________
________________________________________
4. Имеются ли у вас права требования к другим лицам? (НЕТ / если ДА, то укажите этих лиц, их адреса и суммы требований) ________
__________________________
__________________________
5. Имеется ли имущество, зарегистрированное на супруга (супругу): НЕТ / если ДА, то укажите такое имущество _________________
__________________________
__________________________
6. Имеются ли у Вас счета в банках? (НЕТ/ если ДА, то укажите наименования банков и номера счетов)____________________
___________________________
___________________________
7. Являетесь ли вы акционером какого либо акционерного общества (НЕТ/ если ДА, то укажите наименование АО, вид и количество акций)_____________________________________________________
___________________________
8. Укажите размер оплачиваемых коммунальных услуг (арендной платы) и платы по ипотеке (при наличии) __________________
СВЕДЕНИЯ О КРЕДИТАХ, ЗАЙМАХ
1. Перечень кредитных организаций и кредитных договоров (договоров займа)
| № | Наименование кредитной организации | № договора, дата заключения | Сумма кредита |
2. Иные кредиторы (не кредитные организации) _______________________________________________
______________________________________________________
3. Общая сумма задолженности перед всеми кредиторами______________________________________
4. Имеется ли задолженность по оплате коммунальных платежей (НЕТ/если ДА, укажите сумму)______
___________________________
ПРОЧИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Являетесь ли Вы опекуном? ( НЕТ/, если ДА, то укажите ФИО и возраст опекаемого) ___________ __ ___________________________
2. Имеете ли Вы хронические заболевания? (НЕТ/, если ДА, то укажите какие) ____________________
___________________________
3. Имеется ли у Вас инвалидность? (НЕТ/ если ДА, то укажите группу) ____________________________
___________________________
4. Имеется ли у Вас долг по возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью, о возмещении морального вреда? (НЕТ/ если ДА, то укажите кредитора и размер долга)___________________________
__________________________
__________________________
5. Привлекались ли Вы к административной ответственности за мелкое хищение, умышленное уничтожение или повреждение имущества, неправомерные действия при банкротстве, фиктивное или преднамеренное банкротство? (НЕТ /если ДА, то где, когда, каким судом и какое назначено наказание)
___________________________
6. Имеются ли возбужденные в отношении вас уголовные или административные дела, неснятая или непогашенная судимость? (НЕТ/если ДА, то укажите дату и основание возбуждения, орган, ведущий производство) ____________
___________________________
7. Признавались ли вы банкротом ранее? (НЕТ/если ДА, то когда, каким судом)_____________________
8. Кратко опишите в связи с чем у Вас сложилась ситуация, при которой Вы не можете больше погашать свои долги_________
______________________________________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
ПОДПИСЬ ______________________________