Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користується сім’я

Вид послуги	№ особового рахунка	Найменування та місцезнаходження (поштова адреса) організації, що надає послуги	Примітки
Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій	№
Газопостачання	№
Централізоване постачання холодної води	№
Централізоване постачання гарячої води	№
Водовідведення	№
Опалення	№
Електропостачання	№
Вивезення побутових відходів	№

У випадку, якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними місцевими органами виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореною ними комісією (потрібне підкреслити):

________________________________________________________ ___________________

Заповнюється відповідальною особою управління праці та соціального захисту населення Відомості з паспорта та поданих документів звірені. Заяву та документи на ____ аркушах прийнято “____”____________________20____р. та зареєстровано під №__________ Для розгляду заяви необхідно додати до “_____”_______________20___р. такі документи: ________________________________________ Відповідальна особа___________________________Ознайомився__________________________________________________________ (прізвище та підпис відповідальної особи) (підпис заявника/ уповноваженого представника/ власника, співвласника (наймача) житла)

^{(підпис заявника, уповноваженого представника /власника, співвласника /наймача/ житла) (дата)}

"

{ Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства соціальної політики № 672 від 23.10.2012 }