Утворення кісткового мозолю
В процесі зрощення кістки виділяють 4 стадії:
I стадія – репаративна регенерація, - катаболізм тканинних структур і диференціації, проліферації кісткових елементів. Гематома в ділянці перелому наповнюється шматками м’яких тканин, окістя, кісткового мозку, ендосту, різними клітинними і складовими елементами їх, частками ядерної оболонки, плазматичного вмісту ДНК, фракціями РНК, елементами крові. Внаслідок спазму судин, розвитку анаеробних процесів в ділянці перелому клітини цих тканин перебувають в стані парабіозу. Утворюються органічні кислоти, виникає ацидоз. Збільшується вихід мікроцитів, білків, накопичується значна кількість деградованих кислих муко – і глюкопротеїдів, відбувається денатурація колагену, підвищення концентрації іонів водню. Порушується обмін води у тканинах, які втрачають калій, що призводить до гіперкаліємії в ділянці перелому. Виникає дезінтеграція міжклітинної субстанції з утворенням гістаміну, брадикініну, серотоніну, ацетилхоліну. При посиленні катаболізму – розпад жирів, вуглеводів, активація глюкокортикоїдів, тироксину, порушується мінеральний і енергетичний обмін.
На непошкоджені клітини, які перебувають в стані інтерфази діють біологічно активні речовини, що утворюються внаслідок катаболізму. Біологічно активні речовини є не тільки подразниками інтерорецепторів, але й прямими хімічними індукторами клітин, що перебувають у інтерфазі, відносно проліферації і диференціації в молоді полопотентні клітини – полібласти.
II стадія – утворення і диференціювання тканинних структур. Перебіг залежить від загальних і місцевих умов: стану потерпілого, супутніх захворювань якості співставлення відламків, їх нерухомості, відновлення капілярного кровотоку. При активному проростанні капілярів у напрямку кінців відламків, забезпечені поживними речовинами і киснем полібласти диференціюються в остеобласти, які продукують остеоїдну тканину. В таких випадках процес репаративної регенерації відбувається за типом прямого остеогенезу. У випадках травмування капілярів рухомими відламками полібласт диференціюється в хондробласт, у якого нижчі енергетичні потреби.
Хондробласти продукують проміжну тканину, яка шляхом метаплазії перетворюється на остеоїдну тканину. Цей непрямий шлях репаративної регенерації значно довший. При значному зміщенні відламків, їх рухомості і постійному травмуванні капілярів полібласт диференціюється у фібробласт з подальшим розвитком між відламками сполучної тканини. На місці перелому формується несправжній суглоб.
III стадія – процес активного укладання остеобластів по напрямку проростання капілярів. Відновлюється аеробний процес, зменшується кількість біологічно активних речовин (гістамін, брадикінін, серотонін), відновлюється онкотичний тиск, збільшується синтез білка, наростає мінералізація колагенових фібрил.
IV стадія – формування пластинчатої кісткової структури, окістя, ендосту, кортикального шару під фізіологічним тиском м’язів, дозованим силовим навантаженням.
Порушувати процес репаративної регенерації можуть загальні чинники (хронічні захворювання, авітаміноз, період реконвалесценції, гіпоксія в високогірних районах, множинність травм, комбіновані ураження та інші) і місцеві нестабільні співставлення відламків, або їх вторинне зміщення, значне пошкодження навколишніх м’яких тканин, судин, нервів, раннє навантаження на ангіогенну кісткову мозоль. Затримка та порушення процесу репаративної регенерації внаслідок дії несприятливих загальних і місцевих чинників може відбуватися на кожні стадії.
Клінічна картина
Розрізняють ймовірні і достовірні клінічні симптоми переломів.
Ймовірні: - біль,
- припухлість,
- деформація,
- порушення функцій,
- крововиливи.
Біль – постійна ознака перелому посилюється при зміні положення кінцівки і зменшується при наданні спокою біль іноді є вирішальною ознакою при переломах ребер, малогомілкової кістки, кісток кисті.
Деформація в ділянці перелому буває іноді значною з укороченням кінцівки, а при переломах під окістям, компресійних переломах її зовсім може не бути. Крім зміщення відламків деформація може бути обумовлена крововиливом в тканини, запальним ексудатом, пошкодженням м’яких тканин.
Достовірні:
- патологічна рухомість відламків,
- кісткова крепітація,
- укорочення кінцівки (укорочення в порівнянні з попередньою довжиною).
Патологічна рухомість відламків на протязі сегмента чітко визначається при діафізарних переломах, менш при переломах ребер, плоских кістках і відсутня при компресійних переломах.
Кісткову крепітацію потрібно перевіряти обережно, оскільки можна нанести додаткову травму м’яким тканинам і спричиняти зміщення відламків. Для виявлення крепітації руками фіксують кінцівку вище і нижче перелому і зміщують то в один, то в інший бік. Поява хрусту між відламками є абсолютною ознакою перелому.
Діагноз перелому ставиться після вияснення обставин травми, детального огляду, пальпації, вимірювання довжини кінцівки і рентгенологічного обстеження в 2 проекціях.
На рентгенограмах визначають наступні ознаки:
· порушення цілісності кістки на протязі з наявністю зміщення або без зміщення відламків;
· при переломах в ділянці епіметафізів наявність компресійного або без зміщення відламків; зниження висоти епіфізів;
· порушення цілісності структури кісткових балок, ущільнення кісткової тканини;
· при переломах хребців – клиноподібна деформація тіл хребців і зменшення висоти тіла хребця спереду;
· порушення нормальної структури кістки при патологічних змінах через метастази пухлин, або первинної пухлини кісткової тканини, дистрофічних змінах;
· в дитячому віці рентгенологічні ознаки – специфічні (переломи під окістям, епіфізіолізи), виникає важкість діагностики переломів епіфізів, метафізів при відсутності їх окостеніння.
1. До основних методів лікування переломів кісток відносяться: витяжіння, гіпсова пов’язка, оперативне лікування. Ці методи застосовуються в комплексі з лікувальною фізкультурою, масажем, механотерапією, фізіотерапією.
Нерухомість на місці перелому може бути створена трьома основними способами: 1) гіпсовою пов’язкою; 2) постійним витяжінням; 3) остеометалосинтезом.
При переломах порушується функція кінцівки внаслідок пошкодження як самої кістки, так і навколишніх тканин (м’язи, судини, нерви).
Нерухомість кінцівки погіршує кровообіг і лімфообіг, сприяє утворенню набряку, призводить до атрофії м’язів, остеопороз і туго рухомості суглобів.
Відновлення функції кінцівки і працездатності хворого досягається шляхом функціонального лікування. Під функціональним методом лікування розуміють раннє застосування активних, безболісних рухів у суглобах (з втягненням максимальної кількості суглобів), ритмічних скорочень і розслаблень м’язів іммобілізованого сегмента кінцівки при повній нерухомості добре депонованих відламків до їх кісткового зрощення.
Функціональний метод може застосовуватись при лікуванні переломів різними способами: витяжінням, гіпсовою пов’язкою, остеосинтезом. Постійне витяжіння є одним з найбільш застосовуваних способів лікування переломів.
2. Способи консервативного лікування переломів.
Лікування переломів за допомогою гіпсових пов’язок.
Такому лікуванню підлягають переломи без зміщення відламків, або ті, яким необхідно провести закриту репозицію (співставлення кісткових відламків, утримання їх в нерухомості на період утворення кісткової мозолі, включаючи ранню функцію пошкодженого сегмента.
Успіх співставлення кісткових відламків залежить від повноцінного знеболювання, яке знімає рефлекторне зкороченя мєєязів. В більшості вмпадікв застосовується місцеве знеболювання методом введення 0,5 – 1% розчину новокаїну в гематому в місці перелому. Для цього зону перелому обробляють розчином йоду, інфільтрують шкіру новокаїном (при переломі плечової кістки, кісток голімки), до 30 мл (при переломі стегнової кістки). Якщо не отримано в шприці кров з гематоми, то голку спрямовують в іншому напрямку, оскільки введення новокаїну поза гематомою не дає знеболюючого ефекту. При недостатній місцевій анестезії застосовують загальне знеболювання.
Репозиція відламків – це їх зміщення і точне співставлення по лінії перелому. Для усунення ротаційного зміщення периферичному відламку слід надати правильного положення відносно повздовжньої осі кінцівки. При переломах кісток передпліччя в середній та нижній третинах кінцівці надається середнє положення між про нацією та супінацією. Усунення кутового зміщення досягається вирівнюванням дистального відламка і відновленням повздовжньої осі кінцівки. Усунення зміщення відламків по довжині іноді потребує значних зусиль, щоб пересилити тягу рефлекторно скорочених м’язів, особливо при репозиції відламків стегнової кістки. Одночасно усувається і зміщення відламків по довжині протидією проксимального і дистального відламків.
Підсумовуючи вищевказану техніку співставлення відламків необхідно виділити, що основним принципом є співставлення дистального відламка по відношенню до проксимального.
Для утримання співставлених відламків накладаються гіпсові пов’язки, які широко застосовував в 50-х роках позаминулого століття М.І.Пирогов.
При накладенні гіпсових пов’язок кінцівці надають середнього фізіологічного положення. Для нижньої кінцівки (перелом стегнової кістки) – згинання в кульшовому та колінному суглобах під кутом 140-150о, для верхньої кінцівки (перелом плечової кістки) – відведення плеча під кутом 60о, згинання під кутом 30о і згинання передпліччя під кутом 90о. Іммобілізація гіпсовою пов’язкою продовжується до часу зрощення перелому.
Середні терміни зрощення переломів кісток.
| Локалізація перелому | Термін іммобілізації (діб) |
| Ключиця | 30-40 |
| Лопатка | 50-55 |
| Малогомілкова кістка | 30-40 |
| Плечова кістка | 60-70 |
| Ліктьова кістка | 45-60 |
| Променева кістка | 45-60 |
| Обидві кістки передпліччя (діафіз) | 45-50 |
| Надколінник | 60-85 |
| Діафіз стегна | 45-60 |
| Великогомілкова кістка | 100-120 |
| Обидві кістки гомілки (діафіз) | 80-100 |
| Шийка стегна | 90-100 |
Метод постійного витягання.
Методом постійного витягання лікуються косі, гвинтоподібні, суглобові, відкриті переломи кінцівок зі зміщенням відламків, так і утримання їх до утворення кісткової мозолі. Репозицію дистального відламка слід направляти по осі проксимального, поступово збільшуючи вантаж для розтягу м’язів.
Для скелетного витягання потрібен набір інструментів спиця Кіршнера, ручна, або електрична дриль. Перед проведенням спиці проводиться пошарове знеболення шкіри, підшкірної клітковини, м’язів, окістя 0,5% розчином новокаїну в місці припущеного введення і виходу спиці. При переломі стегнової кістки спицю проводять через надвиростки або горбистість великогомілкової кістки. При цьому спицю проводять ззовні до середини. При переломах кісток гомілки – через п’яткову кістку виміром на 2 см, донизу від вершини зовнішньої кісточки і 1,5 см назад. При переломі плечової кістки – через ліктьовий відросток, виступаючи на 2 см від його вершини із середини назовні. Після виходу спиці з кістки в підшкірну клітковину шкіру проколюють вручну, щоб спиця не намотана шкіри, а в місцях входу і виходу спиці фіксують стерильні марлеві кульки. Для попередження міграції спиці її закріплюють спеціальними фіксаторами на дузі Кіршнера спицю натягують, щоб вона не прогиналась і не прорізала м’які тканини, нижню кінцівку укладають в фізіологічному положенні на шині Белера, верхню – підвішують на апараті №1. Маса вантажу визначається масою хворого, розвитком м’язів, величиною зміщення відламків. Однак при переломах кісток гомілки – 10%, або дорівнює першій цифрі ваги хворого, а при переломі стегнової кістки ще додати половину цього значення.
Скелетне витягання дозволяє постійно спостерігати за кінцівкою, проводити рухи в суглобах, покращувати кровообіг в кінцівці. Цей метод називається функціональним.
У дітей до 5 років витягання проводиться за допомогою манжеток, які фіксуються до шкіри, цинк-желатиновою пастою Уна.
При переломах шийного відділу хребта використовують петля Гліссона, або спеціальна клема для витягування за голову.
Оперативне лікування переломів.
Розрізняють абсолютні і відносні покази для оперативного лікування переломів. Абсолютні показання – інтерпозиція м’яких тканин між відламками, ускладнені переломи (пошкодження кістковими відламками великих судин, нервів, головного або спинного мозку), відкриті переломи зі значним пошкодженням м’яких тканин, внутрішньосуглобові переломи з порушенням конгруентності суглобових поверхонь.
Відносні показання – гвинтоподібні, косі, скалкові переломи, поперечні переломи плечової кістки, діафізарні переломи із зміщенням відламків по ширині.
Для остеосинтезу відламків використовують металеві стержні (інтрамедулярний остеосинтез або накостний), гвинти, апарати зовнішньої фіксації відламків (позавогнищевий компресійно-дистракційний спосіб), який використовується при відкритих переломах із значним дефектом м’яких тканин, супутніх запальних процесах, несправжніх суглобах та інше. Принципи остеосинтезу: точне співставлення відламків, стабільне їх утримання на весь період зрощення, рання лікувальна гімнастика – реабілітаційне лікування.
При відкритих переломах проводиться первинна хірургічна обробка рани, активне дренування рани з постійним промиванням її асептичними розчинами на протязі 8-10 днів, антибіотикотерапія.
За останні десятиліття кількість трави значно зросла, особливо при ДТП. В зв’язку з цим важливе місце належить наданню допомоги не тільки при переломах та вивихах на догоспітальному і ранніх госпітальних етапах. Лікар будь-якого профілю повинен вміти діагностувати вивих, надати допомогу на місці пригоди, вправити вивих, правильно провести іммобілізацію, призначити реабілітаційне лікування.
Вивихом називається повне зміщення суглобових кінців кісток з пошкодженням капсули і зв’язок суглоба. Підвивих – це часткове зміщення суглобових кінців кісток. Завжди вивихується дистальних сегмент кінцівки по відношенню до проксимального. Так, якщо стався вивих в плечовому суглобі, то слід його називати вивихом плеча, вивих в ліктьовому суглобі – вивих передпліччя, вивих в кульшовому суглобі – вивих стегна, вивих в колінному суглобі – вивих гомілки. Хребці вивихуються верхні по відношенню до нижніх.
Патологічна анатомія.
При вивиху завжди розвивається капсула та зв’язки суглоба, відбувається крововилив в порожнину суглоба і навколишні тканини. Виключенням є вивих нижньої щелепи, який не супроводжується розривом капсули, а також вроджені вивихи. При вивиху травмуються навколишні тканини, нерви, кровоносні та лімфатичні судини, м’язи.
Частота вивихів в різних суглобах залежить від анатомічних і фізіологічних особливостей суглоба, його форми, розмірів, еластичності суглобової капсули, розміщення і міцності зв’язок, об’єму активних і пасивних рухів в суглобах. Найчастіше відбувається вивих в кулястих і блокоподібних суглобах. Вивих у плечовому суглобі складає 50-60% всіх вивихів. Частота його обумовлена анатомічною будовою – плоска, мала суглобова поверхня і значних розмірів головка плеча. Друге місце за частотою займає вивих передпліччя – 20%. Розрізняють: а) вроджені вивихи, які виникають внаслідок порушення розвитку суглоба; б) травматичні вивихи, причиною яких є травми; в) патологічні – внаслідок руйнування суглоба запальним процесом, пухлиною; г) звичні вивихи, які часто повторюються при звичних рухах без травми.
Розрізняють вивихи свіжі – до 3-х діб після травми, несвіжі – від 3-х діб до 2-х тижнів, застарілі – більше 2-3-х тижнів.
Основною скаргою при вивихах є біль і обмеження руху в суглобі. При огляді хворого спостерігається незвичайне вимушене положення кінцівки, або її сегмента, пружинисті рухи в суглобі, деконфігурація і деформація суглоба. Інколи можна пропальпувати вивихнутий кінець кістки. При вивиху акроміального кінця ключиці виникає позитивний симптом клавіші (при натискуванні на дистальний кінець ключиці зникає деформація в ділянці ключично-акроміального зчленування, а при відпусканні – з’являється.).
При обстеженні хворого з вивихом необхідно визначити пульсацію периферійних судин, яка може зникати внаслідок притиснення або розриву судин, перевірити порушення чутливості і рухів сегментів кінцівки. Рентгенологічне обстеження дозволяє встановити положення суглобових поверхонь та вид вивиху, наявність можливих переломів кісток.
Гіпсова пов’язка. Пов’язка з гіпсу добре моделюється, щільно прилягає до тіла хворого, швидко затвердіває. Перед накладанням гіпсової пов’язки, нагіпсований бинт опускають в таз з теплою водою на 1-3хв поки не перестануть виділятись з води бульбашки повітря. Після цього змочений матеріал беруть обома руками і легенько відтискають. При накладенні підкладочної гіпсової пов’язки вату потрібно приготувати у вигляді рулонів, щоб ними можна було легко і швидко вкрити тіло хворого. Для накладення гіпсових пов’язок потрібно спеціальні гіпсові столи, підставки під спину, таз, ноготримачі та інше обладнання.
При накладанні гіпсової пов’язки потрібно захищати кісткові виступи від тиску, підкладаючи під пов’язку в цих місцях ватно-марлеві подушки, точно моделювати пов’язки по відношенні до виступаючих контурів тіла, коли гіпс ще не затвердів.
При накладанні безпідкладочних гіпсових пов’язок безпосередньо на тіло накладають поздовжні пласти (лонгети), які потім закріплюють циркулярними ходами гіпсового бинта.
При виготовленні підкладочних гіпсових пов’язок вату, яку накладають безпосередньо на тіло хворого, спочатку щільно прибинтовують звичайним бинтом. Циркулярні шари гіпсової пов’язки чергують з повздовжніми бічними смугами. Таке розташування шарів забезпечує гіпсовій пов’язці міцність.
Моделювання пов’язки виконують всією долонею, особливо в ділянках кісткових виступів. Підтримують кінцівку при накладанні гіпсової пов’язки також всією долонею, щоб запобігти втисненням.
Затвердіння гіпсової пов’язки відбувається вже в процесі її виготовлення, в найближчі 5-10 днів після накладання пов’язки. Для висихання пов’язки необхідно термін 1-3 доби. Можна прискорити висихання пов’язки шляхом зігрівання її різними способами (електролампи). Гіпсову пов’язку не можна рахувати закінченою, якщо на неї не нанесені (хімічним олівцем) основні дані про даний перелом. На гіпсовій пов’язці обов’язкові наступні записи: 1) при переломі кістки – схематичне зображення рентгенівського знімку з нарисом первинного зміщення; 2) дата, коли був перелом; 3) дата накладення пов’язки (вказують який раз накладена); 4) дата передбаченого зняття гіпсової пов’язки; 5) прізвище лікаря, що наклав пов’язку.
Після накладання пов’язки потрібно виконати контрольну рентгенографію. Знімок в цей період важливіший, ніж до накладання гіпсової пов’язки, коли є можливість клінічно встановити зміщення відламків. Чергові лікарі і сестри повинні бути проконсультовані, що за станом хворих в перші години та дні після накладання глухої гіпсової пов’язки необхідно спостерігати. При скаргах на біль наркотики давати не можна. Відчуття стиснення кінцівки, тіснота, „повзання мурах”, оніміння а також синюшність, блідість, набряк і похолодання пальців пошкодженої кінцівки вказують на порушення кровообігу. Скарги на тиск в будь-якому місці під пов’язкою свідчить про місцеве порушення трофіки, утворення пролежнів. В таких випадках гіпсову пов’язку потрібно негайно розсікти. Розрізають гіпсову пов’язку спеціальними ножицями, які ведуть вздовж м’якої тканини тіла, відштовхуючи їх. Важливо правильно тримати і вести ножиці. Ріжуча частина їх повинна стояти майже перпендикулярно до гіпсової пов’язки. Ножиці рухають вперед на відстань до 1 см. Краї розрізаної гіпсової пов’язки розводять руками, щипцями. Студентові на макеті або муляжі можна дозволити провести спицю за допомогою дриля, щоб він міг набути навики в цій маніпуляції. Іноді для скелетного витяжіння застосовують скобу.
VІ. Орієнтовна основа дії
Методи діагностики
Опитування хворого з переломом починають з докладного з’ясування обставин травмування, характеру травми. При цьому треба з’ясувати, що відчував хворий під час травмування, а також після нього, чи міг користуватися кінцівкою після травмування, зокрема, чи міг стати на ногу, чи міг іти. Докладно вивчають механізм травми: чи падав хворий, якщо падав, то як це сталося; якщо на хворого впав якийсь предмет, то в якому положенні в цей час був потерпілий, в якому напрямі діяла рушійна сила і в якому положенні в цей час була кінцівка, чи не сталося перезгинання, скручування, повертання її в антифізіологічному напрямі. Залежно від добутих від хворого відомостей можна припустити наявність перелому, а іноді й визначити його характер.
Під час огляду обов’язково треба одночасно оглядати й порівнювати хвору і здорову кінцівки. Слід звернути увагу на колір шкірних покровів, наявність синців, гематом, зміну конфігурації суглобів на деформацію положення периферичної частини кінцівки.
Після огляду застосовують пальпаторний метод обстеження. При пальпації суглоба визначають місцеву температуру, болючість, а також симптом флуктуації: другий палець лівої руки кладуть на бічну поверхню суглоба зігнутим другим пальцем правої руки роблять поштовхи з протилежного боку, які хвилею рідини передаються на долоню. Визначають, чи є пошкодження судинно – нервового пучка (визначення пульсу, активних і пасивних рухів у кінцівках).
Велике значення має вивчення обсягів рухів у суглобах. Рухи можуть бути активними, коли хворий робить їх сам, і пасивними, коли хворий виконати їх не може і виконує їх той, хто проводить обстеження. Як активні, так і пасивні рухи можуть бути в повному обсязі, коли вони виконуються в усіх напрямках, які властиві суглобу (відведення, зведення, ротація, супінація, згинання, розгинання), а можуть бути й обмежені (контрактура);їх може і не бути зовсім (анкілоз).
Визначають взаємозв’язки кісткових виступів у зоні суглобів, для чого між ними на шкірі проводять пізнавальні лінії і малюють трикутники. Це допомагає діагностувати вивихи і переломи в суглобах.
У зоні ліктьового суглобу малюють лінії і трикутники Гютера. Лінію проводять при випрямленій в ліктьовому суглобі кінцівки по задній поверхні між виступаючими точками зовнішнього і внутрішнього виростків плеча. У нормі на цій лінії міститься верхівка ліктьового відростка. При вивихах або переломах верхівка ліктьового відростка може зміщуватись вище або нижче від цієї лінії.
Після нанесення лінії Гютера треба максимально зігнути кінцівку в ліктьовому суглобі і крайні її точки сполучити лініями з верхівкою ліктьового відростка. При цьому утворюється рівнобедрений трикутник Гютера.
При переломах і вивихах співвідношення розпізнавальних точок ліктьового суглоба порушується.
У зоні кульшового суглоба по зовнішній поверхні суглоба між сідничним бугром і передньо верхньою остю клубової кістки проводять лінію Розера – Нелатона. У нормі великий вертел своєю найвищою точкою розміщується на цій лінії. При переломах і вивихах він може зміщатися вище або нижче від цієї лінії.
Лінію Схумакера проводять від вершини великого вертела через верхню передню клубову кістку на передню поверхню поверхню живота.У нормі ця лінія перетинає середню лінію живота вище від пупка. При зміщенні вертела догори лінія проходить нижче від пупка.
Для утворення трикутника Тріана хворий повинен бути в лежачому положенні на спині. По зовнішній поверхні стегна проводять лінію, паралельну осі стегнової кістки, і через великий вертел продовжують її на тулубі. З верхньої передньої клубової осі опускають перпендикуляр до цієї лінії і, нарешті, сполучають ость з верхівкою вертела. У нормі повинен вийти прямокутний рівнобедрений трикутник. При зміщенні вертела донизу або вгору катет стегна буде відповідно коротший або довший.
Наявність рідини в колінному суглобі визначають симптомом балотування наколінника. Для цього обхоплюють колінний суглоб нижче від надколінника і відтісняють останній догори з тим, щоб рідина перемістилась у верхній заворот, а потім першим пальцем трохи штовхають надколінник. При цьому відчувається плаваючий (танцюючий) надколінник, а удар його об вирости стегна відчуватимуться пальцями.
Одним із симптомів, що уточнює наявність перелому. Є патологічна рухомість і вкорочення кінцівки. Щоб визначити ступінь укорочення кінцівки, сантиметровою стрічкою вимірюють довжину верхньої кінцівки, треба зробити три вимірювання плеча і передпліччя. Перше вимірювання плеча - від акроміального відростка до ліктьового відростка (відносна довжина). Друге вимірювання – від акроміального відростка до при середнього над виростку плеча, третє – від акроміального відростка до бічного над виростка плеча (абсолютна довжина верхньої кінцівки). Роблять три вимірювання передпліччя: перше – від ліктьового відростка до шиловидного відростка ліктьової кістки, друге – від головки променевої кістки до шиловидного відростка променевої кістки ( абсолютна довжина), третє – від при середнього над виростка плеча до шиловидного відростка ліктьової кістки (відносна довжина передпліччя).
Щоб виміряти довжину нижньої кінцівки треба провести два вимірювання. Перше вимірювання – від великого вертела до бічного над виростка стегна і зовнішньої кісточки гомілки (абсолютна довжина нижньої кінцівки), друге – від передньої верхньої клубової ості до при середнього над виростка стегна і при середньої кісточки гомілки (відносна довжина нижньої кінцівки).
Кісткову крепітацію і ненормальну рухомість відламків можна визначити, якщо фіксувати кістку однією рукою вище, а другою – нижче, від перелому і робити обережні рухи. При цьому відчувається іноді шум від тертя відламків – крепітація. Перевіряти цей симптом треба дуже обережно, бо можна завдати додаткової травми ( можливе пошкодження судин, нервів гострими кінцями відламків ) додатковим. Додатковим методом обстеження хворого з переломом є рентгенографічний метод обстеження. Рентгенографією тієї або іншої кінцівки треба проводити обов’язково в двох взаємоперпендикулярних проекціях. Рентгенографія уточнює наявність перелому, а також його характер і вид зміщення відламків.
Обстеження хребта
Обстеження хребта починають з огляду. У нормі профільний контур хребта, проведений через остисті відростки хребців, дає хвилеподібну лінію з невеликою опуклістю грудного відділу і помірним лордозом ( викривленням у перед) поперекового відділу хребта.
Розрізняють такі розпізнавальні точки хребта:
1. виступний остистий відросток VIl шийного хребця ( C VІІ – verterba prominens ), особливо добре помітний при опущених верхніх кінцівках;
2. лінія, що сполучає верхні кути лопаток і проходить через остистий відросток III грудного хребця ( Th III );
3. лінія. Що сполучає нижні кути лопаток і проходить через остистий відросток VII грудного хребця ( Th VІІ );
4. лінія, що сполучає вищі точки гребенів клубових кісток ( linea cristarum posterior) і проходить через остистий відросток IV поперекового хребця – L IV.
При огляді треба уважно вивчити форму хребта ( фас і профіль), положення плечей і лопаток, не лишаючи поза увагою не тільки грубі деформації хребта і грудної клітки у вигляді горба ( gibbus), а й незначні викривлення, випинання, западини.
Під час бесіди з хворим, що скаржиться на біль в хребті, треба спостерігати за його активними рухами. При цьому можна помітити, наприклад, що хворий береже хребет: сідаючи, намагається спертися на руками об край стільця чи ліжка.
При перевірці активних рухів у нижній частині хребта треба пропонувати хворому зігнутись і розігнутись, виконати ротацію вправо або вліво. У нормі при максимальному згинанні підборіддя впирається в груди, а при розгинанні - потиличнопідборідна лінія утворює з вертикаллю тупий кут, відкритий на перед; при згинанні в сторони вухо майже дотикається до надпліччя, а повертання вправо і вліво можливі майже до 90°.
У грудній і поперековій частинах вивчають згинання вперед і розгинання (відкидання тулуба) назад, бокові згинання тулуба і ротацію.
На особливу увагу заслуговує згинання тулуба вперед, яке у нормальної людини дає картину «котячого горба»: ця картина при ураженнях хребців порушується раніше за інші активні рухи. Намагання уникнути згинання хребта можна, спостерігати попросивши хворого підняти який-небудь предмет, кинутий на підлогу. Людина з нормальною функцією хребта рівномірно нахиляються вниз, вільно згинаючись і розгинаючись, а при уражені хребта хворі щадять його: присідаючи, обпираються руками об стегна.
Не слід перевіряти активні рухи у хворих з тяжкими травматичними пошкодженнями хребта (перелом) або спондилітом у гострій стадії.
Цінним методом є також обережне постукування по остистих відростках зігнути середнім пальцем руки або перкусійним молоточком, що дає змогу встановити локальну хворобливість того чи іншого хребця. Для точного визначення пошкодженого хребця можна користуватися пізнавальними лініями або вести підрахунок починаючи з остистого відростка C VІІ. Лікар фіксує вказівний палець на зазначеному остистому відростку, ковзним рухом переміщує палець у заглибину між остистими відростками і переходить до слідуючого хребця рахуючи так один остистий відросток за одним, поки не дійде до ураженого.
Пальпацією визначають стан напруження довгих м’язів спини, помітне вже при огляді. Крім пальпації остистих відростків, роблять пальпацію поперечних відростків, на 4 – 5 см. відступивши від середньої лінії.
Дуже важливим є метод навантаження хребта. Хворому, що перебуває у вертикальному положенні, кладуть ліву долоню на тім’я, кулаком правої руки дають короткий помірної сили поштовх, який при ураженому хребті спричиняє біль.
Дуже цінним методом діагностики і рентгенографія хребта (в двох проекціях).