Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою перераховувати

через національного оператора поштового зв’язку №____________________________________________;

На поточний рахунок №__________________ МФО___________________ код________________________

банк___________________________;

На особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу), де інвалід з дитинства або дитина-інвалід перебуває на повному державному утриманні

МФО___________________ код________________________

Банк____________________________

Підтверджую відсутність змін у складі сім’ї та характеристиці житла (при повторному зверненні).

Я та члени моєї сім’ї даємо згоду на збір інформації та обробку персональних даних відповідно до Закону України „Про захист персональних даних”, зазначених мною у заяві та наданих разом із нею документах, а також на збір інформації про сім’ю, доходи, власність та майно, що відповідно до закону необхідна для надання державної соціальної допомоги.

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо надання соціальної допомоги, компенсацій, субсидій та пільг, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.

Мене повідомлено, що в разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання мною соціальної допомоги, компенсації, субсидій та пільг, я зобов’язуюсь повідомити органи праці та соціального захисту населення.

Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної соціальної допомоги та/або повернення надміру нарахованих коштів у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім’ї мене попереджено.

__________________ _________________________

^{(підпис) (дата)}

Додаткова інформація, яка повідомляється одинокою матір’ю (підкреслити необхідне)

1. У шлюбі	Перебувала	Не перебувала	Перебуваю
2. З особою, від якої маю дитину	Проживаю	Не проживаю
3. Пенсію в разі втрати годувальника або соціальну пенсію (заповнюють лише вдови, вдівці)	Отримую	Не отримую

Інформація, яка повідомляється одержувачем державної соціальної допомоги інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника:

Управління Пенсійного фонду, у якому перебуває на обліку одержувач допомоги	номер пенсійної справи

Інформація, яка повідомляється одержувачами компенсаційних виплат та допомог по догляду щодо отримання пенсій (допомог) особою, за якою здійснюється догляд:

П.І.Б., адреса, орган, у якому перебуває на обліку одержувач пенсії (допомоги) (особа, за якою здійснюється догляд)	номер пенсійної (особової) справи