(грн. (округлення до двох знаків після коми))
| № з/п | Код товару за УКТ ЗЕД | Опис товару згідно з УКТ ЗЕД | Власна назва товару з додатко-вою інформа-цією щодо характе-ристик (у разі наявнос-ті) | Макси-мальна роздріб-на ціна (далі - МРЦ) без ПДВ та з ураху-ванням акциз-ного податку | Вміст продук-ції в одиниці товару, на яку встанов-лено МРЦ | Кількість реалізо-ваного (переда-ного), ввезеного товару в одиницях виміру,на які встанов-лено МРЦ | Оборот з реалізації (передачі), ввезення товару для обчисле-ння за адвалор-ними ставками (гр. 5 х гр. 7) | Кількість реалізова-ного (переда-ного), ввезеного товару для обчислен-ня за специфіч-ними ставками податку (гр. 6 х гр. 7) | Ставки акциз-ного податку, встановлені Кодексом | Сума акцизного податку, обчислена | Мініма-льне податко-ве зобов’я-зання, встанов-лене Кодексом | Мінімаль-не податкове зобов'язан-ня з обсягів товару (гр.15 х гр. 9 : 1000) | Сума акцизного податку з обсягів товару (гр. 14 або гр. 16, яка з них має більше значення) | |
| адва-лорні | специ-фічні | за адвалор-ними ставка-ми (гр. 8 х гр. 10 | за специфіч-ними ставками (гр. 9 х гр. 11: 1000) | загальна сума акцизно-го податку (гр. 12+ гр. 13) | |
| |
| |
| грн | шт. (кг) | шт. (кг) | грн | шт. (кг) | % | грн | грн | грн | грн | грн | грн | грн | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Усього: | | х | | х | х | х | х | х | х | х | х | х | | |
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
| Код операції | Розділ А. Податкові зобов'язання із спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв та пива | Код показника додатка | Сума акцизного податку |
| А1 | Операціїз реалізації вироблених в Україні спирту етилового та інших спиртових дистилятів,алкогольних напоїв, у тому числі: | Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) | |
| А1.1 | по виданих податкових векселях, що підлягають погашенню у звітному (податковому) періоді (стаття 225 розділу VI Кодексу) (додати перелік податкових векселів) | Д.3 (к.10) | |
| А2 | Операціїз реалізації виробленого в Україні пива | Д.1 (к.13) | |
| А3 | Операціїз ввезення алкогольних напоїв на митну територію України | Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) | |
| А4 | Іншіоперації з реалізації (передачі) спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв та пива, в тому числі: | Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) | |
| А4.1 | з метою власного споживання | х | |
| А4.2 | для промислової переробки | х | |
| А4.3 | реалізації (передачі) своїм працівникам | х | |
| А5 | Операції з реалізації спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв та пива, в тому числі: | Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) | |
| А5.1 | конфіскованих | х | |
| А5.2 | таких, за якими не звернувся власник до кінця строку зберігання | х | |
| А5.3 | що за правом успадкування чи з інших підстав переходять у власність держави | х | |
| А6 | Обсяги втрачених спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв та пива, що перевищують встановлені норми втрат | Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) | |
| А7 | Обсяги спирту етилового та інших спиртових дистилятів алкогольних напоїв та пива, що ввезені із звільненням від оподаткування згідно з підпунктами 213.3.3, 213.3.8 пункту 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу, у разі недотримання вимог митних режимів | Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) | |
| А8 | Обсяги спирту, на які встановлено ставку податку 0 гривень за 1 літр 100-відсоткового спирту, у разі порушення умов їх цільового використання | Д.1 (к.13) | |
| А9 | Обсягиспирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв, що отримані або ввезені із звільненням від оподаткування як сировина для виробництва підакцизних товарів, у разі нецільового використання (підпункти 213.3.5 та 213.3.6 пункту 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу) | Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) | |
| А10 | Обсяги алкогольних напоїв, для маркування яких придбавалися марки акцизного податку, які були отримані та втрачені платником податку | Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) | |
| А11 | Коригування податкового зобов'язання, в тому числі: | | |
| А11.1 | на суму акцизного податку з повернених спирту етилового та інших спиртових дистилятів, алкогольних напоїв та пива платнику податку згідно з пунктом 217.5 статті 217 та пунктом 218.4 статті 218 розділу VI Кодексу | Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) | |
| А11.2 | інші випадки | Д.1 (к.13) Д.3 (к.16) | |
| А12 | Сума пільг з операцій, які не підлягають оподаткуванню згідно з пунктом 213.2 статті 213 розділу VI Кодексу | Д.1 (к.12) Д.4 (к.8) | |
| А13 | Сума пільг з операцій, які звільняються від оподаткування згідно з пунктом 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу | Д.1 (к.12) Д.4 (к.7) | |
| А14 | Сума пільг за податковими векселями, виданими при отриманні спирту етилового за нульовою ставкою (пункт 229.1 статті 229 розділу VI Кодексу)(додати перелік податкових векселів) | Д.7 (к.11) | |
| А15 | Усього податкових зобов'язань(сума значень рядків А1 – А10, за вирахуванням рядка А11), в тому числі з: | х | |
| А15.1 | спирту етилового | х | |
| А15.2 | лікеро-горілчаної продукції | х | |
| А15.3 | виноробної продукції, інших спиртових дистилятів | х | |
| А15.4 | пива | х | |
| Код операції | Розділ Б. Податкові зобов'язання з тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну | Код показника додатка | Сума акцизного податку |
| Б1 | Операціїз реалізації вироблених в Україні тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну | Д.1 (к.13) Д.2 (к.17) | |
| Б2 | Операціїз ввезених тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну на митну територію України | Д.1 (к.13) Д.2 (к.17) | |
| Б3 | Іншіопераціїз реалізації (передачі) тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну, в тому числі: | Д.1 (к.13) Д.2 (к.17) | |
| Б3.1 | з метою власного споживання | х | |
| Б3.2 | для промислової переробки | х | |
| Б3.3 | реалізації (передачі) своїм працівникам | х | |
| Б4 | Операції з реалізації тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну, в тому числі: | Д.1 (к.13) Д.2 (к.17) | |
| Б4.1 | таких, за якими не звернувся власник до кінця строку зберігання | х | |
| Б4.2 | що за правом успадкування чи з інших підстав переходять у власність держави | х | |
| Б5 | Обсяги та вартість втрачених тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну, що перевищують встановлені норми втрат | Д.1 (к.13) Д.2 (к.17) | |
| Б6 | Обсяги та вартість тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну, що ввезені із звільненням від оподаткування згідно з підпунктами 213.3.3, 213.3.10 пункту 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу, у разі недотримання вимог митних режимів | Д.1 (к.13) Д.2 (к.17) | |
| Б7 | Обсягитютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну, що отримані або ввезені без сплати податку як сировина для виробництва підакцизних товарів, у разі нецільового використання (підпункти 213.3.5, 213.3.6 пункту 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу) | Д.1 (к.13) Д.2 (к.17) | |
| Б8 | Обсяги та вартість тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну, для маркування яких придбавалися марки акцизного податку, які були втрачені платником податку | Д.5 (к.8) | |
| Б9 | Коригування податкового зобов'язання, в тому числі: | | |
| Б9.1 | на суму акцизного податку з повернених тютюнових виробів, тютюну та промислових замінників тютюну платнику податку згідно з пунктом 217.5 статті 217 та пунктом 218.4 статті 218 розділу VI Кодексу | Д.1 (к.13) Д.2 (к.17) | |
| Б9.2 | інші випадки | Д.1 (к.13) Д.2 (к.17) | |
| Б10 | Сума пільг з операцій, які не підлягають оподаткуванню акцизним податком (пункт 213.2 статті 213 розділу VI Кодексу) | Д.1 (к.12) Д.2 (к.17) Д.4 (к. 8) | |
| Б11 | Сума пільг з операцій, які звільняються від оподаткування (пункт 213.3 статті 213 розділу VI Кодексу) | Д.1 (к.12) Д.2 (к.17) Д.4 (к. 7) | |
| Б12 | Усього податкових зобов'язань(сума значень рядків Б1-Б8, за вирахуванням рядка Б9), в тому числі: | х | |
| Б12.1 | за специфічними ставками | х | |
| Б12.2 | за адвалорними ставками | х | |
