Технического состояния локомотива, ССПС

Место составления от «___» _________20__ г.

Серия _____________________ серийный № ___________ ,

восьмизначный № _______________ , год выпуска _______________

1. Технические данные локомотива

№ п/п	Параметры	Ед. измерения	Числовые значения
1.	Габарит
2.	Длина по осям автосцепок
3.	Конструкционная скорость
4.	Скорость в недействующем состоянии (транспортном) состоянии
5.	Нагрузка на ось
6.	Минимальный радиус проходимых кривых
7.	Количество секций
8.	Единиц в сцепе

2. Полное наименование и реквизиты предприятия владельца транспортного средства

№ п/п	Реквизиты
1.	Адрес
2.	Телефоны
3.	ИНН
4.	Р/с
5.	К/с

3. Колесные пары соответствуют требованиям ПТЭ, геометрические параметры колесных пар составляют:

Порядковый номер колесной пары от кабины управления № 1 или в ином порядке, установленном техническими условиями	Толщина бандажа (обода), мм (правая, левая стороны)	Толщина гребня, мм (правая, левая стороны)	Крутизна гребня , мм (правая, левая стороны)	Прокат, мм (правая, левая стороны)
1 и т.д.

4. Автосцепное устройство соответствует требованиям ПТЭ

Серийный номер или восьмизначный номер	Автосцепка передняя	Автосцепка задняя
Дата ревизии	Высота подвеса над уровнем головки рельса, мм	Дата ревизии	Высота подвеса над уровнем головки рельса, мм

5. Устройства контроля параметров движения

Наименование	Заводской номер или номера блоков	Год выпуска	Дата и место последнего ремонта, ревизии	Государственная проверка, дата

6. Автоматическая локомотивная сигнализация и устройства безопасности

«___»____________20__г. _____

(дата и место последнего ремонта, ревизии)

7. Тормозное оборудование (дата последней ревизии, сведения об исправности)

Плотность тормозной магистрали, сек.	Плотность питательной магистрали, сек.	Плотность тормозных цилиндров, сек.	Производительность компрессора, сек.	Проходимость блокировки, сек.

8. Устройства радиосвязи

«___»____________20__г. _____

(дата и место последнего ремонта, ревизии)

9. Устройства пожаротушения

_____

_____

(тип, вид, количество, дата зарядки, перезарядки)

Сведения об исправности сигнализации и установки автоматического пожаротушения_______________________________________________________

10. Сведения об инвентаре транспортного средства __________

(№ тормозных башмаков, сигнальные принадлежности, инструмент)

11. Для электроподвижного состава (характеристики токоприемников)

№ п/п	Время подъема до максимальной высоты	Время опускания с максимальной высоты	Статические характеристики
Активное нажатие	Пассивное нажатие

12. Последние проведенные ремонты и технические обслуживания:

ТО-3 ________________________________________________________________

(дата и место проведения, пробег от ТО-3)

ТР-1 ________________________________________________________________

(дата и место проведения, пробег от ТР-1)

ТР-2 ________________________________________________________________

(дата и место проведения, пробег от ТР-2)

ТР-3 ________________________________________________________________

(дата и место проведения, пробег от ТР-3)

СР__________________________________________________________________

(дата и место проведения)

КР__________________________________________________________________

(дата и место проведения)

Транспортное средство соответствует Федеральному закону от 10.01.2003 № 17-ФЗ «О железнодорожном транспорте в Российской Федерации», Правилам технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, государственным стандартам, техническим условиям завода-изготовителя.

Уполномоченное лицо

владельца локомотива

(ССПС)

_______________________________ __________ _________________

(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Уполномоченное лицо

предприятия, производившего

техническое обслуживание или

ремонт локомотива (ССПС)

_______________________________ __________ _________________

(наименование должности) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

8.9.3. Акт технического осмотра локомотивов, ССПС составляется в 3-х экземплярах и передается:

руководителю предприятия - владельца для хранения на локомотиве, ССПС;

начальнику отдела локомотивного хозяйства (подвижного состава) отделения дороги;

начальнику станции примыкания для хранения у дежурного по станции.

8.9.4. При выявлении отступлений от норм содержания – локомотив, ССПС немедленно отставляются из эксплуатации.

8.9.5. Локомотивам, ССПС, прошедшим полугодовую проверку технического состояния, начальником отделения дороги выдается разрешение, заверенное печатью отделения дороги, на право выхода на железнодорожные пути общего пользования в пределах конкретной железнодорожной станции примыкания.

8.9.6. Оформление разрешения на право выхода локомотивам, ССПС на железнодорожные пути общего пользования в пределах конкретной железнодорожной станции примыкания производится начальником отдела локомотивного хозяйства (подвижного состава) отделения дороги (при отсутствии отдела – по решению начальника отделения дороги).

РАЗРЕШЕНИЕ

на выход локомотиву, ССПС на железнодорожные пути общего пользования в пределах железнодорожной станции примыкания ______________________________________________ (наименование станции)

Наименование предприятия _______________________________________

Серия, номер локомотива, ССПС __________________________________

Заключение о результатах полугодового комиссионного осмотра локомотива, ССПС с указанием даты проведения комиссионного осмотра и состава комиссии _____________________________________________________

_____

Срок разрешения с указанием конкретной железнодорожной станции примыкания, на который необходим выезд _______________________________

Начальник отделения дороги ________________________ _

(подпись) (Ф.И.О.)

_________

(дата)

Начальник локомотивного отдела

(отдела подвижного состава)

отделения дороги ________________________ _

(подпись) (Ф.И.О.)

_________

(дата)

8.9.7. Разрешения на право выхода локомотивам, ССПС на железнодорожные пути общего пользования в пределах конкретной железнодорожной станции примыкания оформляются списком заместителем главного ревизора по безопасности движения поездов по региону, который утверждается начальником отделения дороги и высылается начальникам железнодорожных станций примыкания, на которые необходим выезд, для использования в работе, копия хранится у дежурного по станции.

Утверждение списка производится ежегодно с 1 по 20 января, а корректировка – при замене локомотива, ССПС.