| | Представитель | Первый водитель | Второй водитель |
| Команда | | | |
| Имя | | | |
| Фамилия | | | |
| Дата рождения | | | |
| Адрес | | | |
| Индентиф.код | | | |
| Город | | | |
| Страна | | | |
| Куда отправлять корреспонденцию | | | |
| телефон | | | |
| Мобильный телефон | | | |
| Факс | | | |
| Электронная почта | | | |
| Гражданство | | | |
| № лицензии Выдана | | | |
| Номер и серия водительского удостоверения Страна выдачи | | | |
| Спортивный разряд | | | |
| АВТОМОБИЛЬ |
| ПРОИЗВОДИТЕЛЬ | | № омологации | |
| Модель автомобиля | | Группа и класс | |
| Регистрационный номер | | Тех паспорт | |
| Страна регистрации | | № двигателя | |
| Год выпуска | | Объем двигателя | |
Я заявляю, что не имею никаких сомнений по поводу рисков и опасностей, которые могут возникнуть во время моего участия в автомобильном соревновании, и каких-либо других последствий моего участия в этом мероприятии. Я принимаю на себя полную и абсолютную ответственность и отказываюсь от каких-либо возможных претензий к Организатору. Я также заявляю, что имею в своём распоряжении полную информацию о правилах, регламентирующих документах касательно автомобильного спорта, и я гарантирую, следовать всем этим правилам и положениям без каких-либо исключений. Все заявления, сделанные мной в этом заявлении, подтверждаются моим словом чести и собственной подписью.
Я согласен на сбор и обработку моих персональных данных со стороны организатора.
________________________
Дата
____________________ ________________ ______________________
| | Подпись Представителя | | Подпись первого водителя | | Подпись штурмана | |
| КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ |
| Организатор Серии /Игорь Анатольевич ДОРОФЕЕВ Мобильный 050 938-67-33 |
| Секретариат /Коваленко Елена Васильевна Мобильный E-mail: [email protected] |
| АКТ ПРЕДСТАРТОВОГО КОНТРОЛЯ №__________ |
| предстартовой проверки соответствия требованиям Индивидуального регламента соревнования и Правил дорожного движения ДНР |
| 3. Обязательная реклама 14. Зеркала |
| 5. Идентификационная карта 16. Приборы внешнего освещения |
| 6. Обязательное маркирование 17. Стартер |
| ________________________________________________________________________________________________________________________________ |
| Предстартовую проверку проведено |
| С актом предстартовой проверки ознакомлен |
ФЕДЕРАЦИЯ АВТОМОБИЛЬНОГО СПОРТА
І Этап Чемпионата ДНР по Мини-ралли
| (фамилия, имя, отчество владельца лицензии представителя) |
| в присутствии владельца лицензии представителя |
| * Замечания, объяснения к таблице, дополнительные ведомости (с ссылкой на номер пункта таблицы)__________________________________ |
| 11. Стеклоочиститель 22. Спортивный ТП |
| 10. Рулевое управление 21. Буксирный крюк |
| 9. OK/SOS 20. Аварийная сигнализация |
| 7. Эмблема ралли 18. Шины |
| 8. Аптечка 19. Брызговики |
| 4. Необязательная реклама 15. Ветровое стекло |
| 2. Стартовые номера 13. Аккумуляторная батарея |
| 1. Фамилия, имя водителей на автомобиле 12. Выключатель электрических цепей |
| (при наличии замечаний или несоответствия отметить)* |
| Фамилия имя владельца лицензии представителя Номер лицензии |
| Номер сертификационной формы ФАМС Номер кузова |
| Номер омологационной карты ФІА Объем двигателя |
| Номер технического паспорта ФАМС Год выпуска |
| Государственный регистрационный номер Марка, модель |
| Фамилия, имя 1водитель 2 водитель |
30 апреля 2017, г. Донецк
| Первый водитель Второй водитель |
| Спортивный ТП № Объем двигателя № омологации FIA: |
| FIA Standart Марка – модель, № Омологации; Индивидуальный №. |
| Оборудование безопасности |
| Марка, модель № Омологации Срок годности Марка, модель № Омологации Срок годности |
| Омологация/ Марка, модель |
| Индивидуальный № № Омологации Срок годности |
| Ответственный за техническое состояние а/м |
| Проверка документов экипировка водителей Системы безопасности Пломбирование Вес автомобиля |
| Марка, модель Группа и класс Регистр. № |
Приложение №3
К общему регламенту соревнований Чемпионата ДНР
По мини-ралли «ДОНБАСС»
30 апреля 2017г.
КОМАНДНАЯ ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
| Логотип соревнований | ФАМС ДНР Чемпионат ДНР по мини-ралли «ДОНБАСС» 30.04.2016г. | Логотип Чемпионата |
