КУЛЬТУРА БЕЗОПАСНОСТИ – КАК ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЙ ЭЛЕМЕНТ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТАМИ
Второй пилот Ан-24, Ан-26, DHC-6 Полищук Вячеслав Александрович (Государственное предприятие Чукотского автономного округа «ЧукотАвиа»)
Тел.: +7(984)143-51-41, e-mail: [email protected]
В данной статье рассматривается необходимость развития и укрепления системы культуры безопасности в рамках системы управления безопасности полетов с использованием системы добровольных сообщений.
SAFETY CULTURE AS MAIN ELEMENT OF FLIGHT SAFETY GUIDANCE SISTEM
Co-Pilot of Antonov-24, Antonov-26, DHC-6 Viacheslav Polishchuk (Chukotka Self-Government State Enterprise)
Phone: +7(984)143-51-41, e-mail: [email protected]
In this discusses we are concerned safety culture development as a flight safety guidance system using Voluntary Reporting System.
Введение
«Система с хорошей культурой безопасности может функционировать без формальной СУБП. Но эффективная СУБП невозможна без хорошей культуры безопасности».
В дискуссиях об опасных производствах трудно услышать более повторяемую фразу, чем культура безопасности. Трудно найти вещь, которой бы так сильно интересовались и которою в тоже время так мало бы понимали. И все же, если у кого-то сложится мнение, что существующий в настоящее время огромный интерес к культуре безопасности – это всего лишь преходящее увлечение, то подумайте над следующими фактами. Коммерческая авиация является отраслью, обладающей повышенной степенью единообразия в глобальном масштабе. Авиакомпании по всемe миру летают в сравнимых условиях на практически одних и тех же типах воздушных судов. Летные экипажи, диспетчеры и инженеры по техническому обслуживанию обучаются и лицензируются по очень схожим стандартам. Тем не менее, риск пассажиров (вероятность попадания в авиационное происшествие с по крайней мере одним смертельным исходом) изменялся для 42-х авиакомпаний по всему миру от 1 на 260 000 шансов погибнуть или получить ранение в худших случаях до 1 на 11 000 000 в лучших случаях. Конечно, такие факторы, как государственные ресурсы или ресурсы компании играют определенную роль, но нет никакого сомнения в том, что различия в культуре безопасности внесли львиную долю в этот колоссальный разброс.
В отечественной авиации известна система показателей БП, введенных ГОСТом, научно-обоснованных, внесенных в учебник по БП. Продолжительное время эти показатели широко использовались как военной, так и в гражданской авиации, но главным образом, в масштабе Государства. Некоторые из этих показателей используется и в наше время, даже совпадают с рекомендуемыми ИКАО, в том числе количество авиационных событий (инцидентов, аварий и катастроф), отнесенное к налету или фиксированному количеству полетов. Поскольку по традиционной методике оценивания достигнутого уровня БП для вычисления указанных показателей предусматривается наличие определенного количества авиационных событий за оцениваемый период, то для эксплуатантов ВС основные показатели остаются неприемлемыми: любая авиакомпания на начальном этапе имеет нулевые показатели («абсолютная безопасность») до первого АП, после которого сразу перестает соответствовать требованиям БП.
Для всех участников авиационной системы, главным была и остается безопасность. В соответствии с требованиями П. 1.4.5. Руководства ICAO по управлению безопасностью полетов SMS (Doc.9859 – AN/460) «в соответствии с положениями Приложений 6, 11 и обслуживанию, поставщиков ОВД и сертифицированных эксплуатантов аэродромов внедрения систем управления безопасностью полётов, одобренных государством».
В идеальном варианте, система управления организации (эксплуатанта) должна состоять из двух отдельных, но дополняющих друг друга систем — системы управления качеством (СУК) и СУБП. СУК и СУБП обязаны соответствовать масштабу, характеру и сложности организации, учитывать все опасности и риски, связанные с ее деятельностью. Роль СУК состоит в том, чтобы контролировать соблюдение процедур, необходимых для обеспечения безопасного производства полетов, и поддержание летной годности воздушных судов.
Рекомендуемая руководством корпоративная культура безопасности, основанная на некарательной среде и укреплении идеи «Безопасность полетов - задача и ответственность каждого сотрудника» способствует получению ценной информации о скрытых факторах опасности, которая в обычных условиях осталась бы нераскрытой. Это оказывает существенную помощь при проактивном поиске факторов риска, предлагаемом РУБП: позволяет своевременно выявить и устранить предпосылки авиационных инцидентов до развития их в реальные события с опасными последствиями. Конечно же, вся информация должна быть зафиксирована надлежащим образом. При ТО первоначально все замечания могут быть занесены в контрольную карту, формуляр. Но по окончанию работ необходимо передать эти данные специалистам по БП эксплуатанта для последующего анализа и занесения в базу данных. Целесообразно использовать при этом неофициальный канал обмена информацией между менеджером по БП и отделом технического обслуживания воздушных судов, позволяющий на практике реализовывать принципы некарательной культуры безопасности. В перспективе развития вероятностной методики оценки безопасности полетов при ТОиР предполагается разработка показателей и критериев для всей системы ТО, включая соответствующие службы. Это означает оценку вероятности возникновения особой ситуации при производстве полетов не только из-за превышения эксплуатационных параметров воздушного судна (или иных факторов, непосредственно связанных с ВС), но из-за качества работ, осуществляемых производственными отделами технического обслуживания и ремонта ВС, т.е. сведение к оценке риска деятельности авиаслужб.
Все предпринимаемые мероприятия для обеспечения БП при процедурах технического обслуживания требуют официального контроля.
Оценка и надзор за соблюдением требований безопасности полетов в условиях оперативного ТО довольно затруднительны ввиду строгой лимитированности времени. В этой ситуации можно задействовать менеджера по БП, который, используя помощь специалиста, закрепленного за определенным типом ВС, проведет экспресс-анализ готовности воздушного судна, зафиксирует все замечания для дальнейшего анализа. При этом он использует накопленную статистику по типичным нарушениям требований БП при ТО для контроля, в первую очередь, наиболее критичных мест.
Более трех лет прошло с принятия в 2013 г. Советом Международной организации гражданской авиации (ИКАО) стандартов по управлению безопасностью полетов, сформулированных в Приложении 19к Конвенции ИКАО о международной гражданской авиации. Этот документ авиаторы мира ждали более 30 лет. Одним из важнейших направлений в Системе управления безопасностью полетов (СУБП) является реализация в гражданской авиации Системы Добровольных Сообщений (Voluntary Reporting System - VRS).
Каждый руководитель, ответственный за безопасность полетов, в своей профессиональной деятельности сталкивался с недостатком информации для принятия решений по предотвращению авиационных происшествий, так называемый "информационный айсберг". Особенно это ощущается после трагедий, когда его начинают обвинять - не досмотрел, не учел, не предвидел!
Мы имеем достаточно информации, поступающей по системе обязательных донесений: табель сообщений в гражданской авиации, результаты расследования авиационных происшествий, предписания инспекций вышестоящих организаций, прокуратуры, спецслужб и др. Но этого очень мало! Мы обязаны знать больше о системе, которой управляем и должны знать узкие места, где зарождается беда, чтобы не допустить трагедий.
Уведомления о происшествиях и инцидентах крайне важны для повышения безопасности полетов. Однако текущий уровень сообщений о происшествиях и обеспечение совместного использования данных признается ИКАО неудовлетворительным. И, главным образом, в вялом внедрении отдельными государствами Системы Добровольных Сообщений (VRS).
Было установлено, что юридические соображения являются главным фактором, препятствующим внедрению "культуры безопасности" в системе добровольных, конфиденциальных сообщений. И нежеланием "выносить сор из избы".
В последние годы информация о происшествиях, связанных с безопасностью полетов, использовалась, как правило, в целях дисциплинарных взысканий и правоприменения, а также в качестве улики в судебных разбирательствах в случаях, когда проводилось уголовное преследование лиц, причастных к происшествию, связанному с безопасностью полетов (БП). Данная тенденция вызывает озабоченность в авиатранспортной отрасли, поскольку она подрывает безопасность авиационных перевозок.
Известно, что система с хорошей "культурой безопасности" может функционировать без формальной СУБП. Но эффективная СУБП невозможна без хорошей "культуры безопасности".
"Культура безопасности" - это жизненная позиция, выраженная в отношении к безопасности, как к непреходящей ценности, разделяемая каждым работником организации на всех ее уровнях.
Опираясь на понятие "культуры безопасности", Приложение 13 Конвенции ИКАО установило важное требование - система добровольного уведомления об инцидентах и происшествиях не должна быть карательной, а источникам информации гарантируется конфиденциальность.
Именно принцип добровольности и конфиденциальности лег в основу системы сбора и анализа данных по БП в ряде государств и провайдеров аэронавигационного обслуживания, успешно внедривших и поддерживающих Систему управления безопасностью полетов - СУБП, являющуюся основным из требований (Стандартов) Приложения 19 к Чикагской Конвенции.
Другой важный аспект сбора и анализа информации по БП - "кто и как" проводит этот сбор и анализ.
В странах СНГ, например, у некоторых провайдеров аэронавигационного обслуживания созданы Системы добровольных конфиденциальных сообщений, однако эффективность их мала из-за того, что авиаторы не желают сообщать в орган, который мгновенно приступит к расследованию и дальнейшему наказанию. Направляемые сообщения становятся порой формальной обязанностью и ограничиваются мелкими по важности сообщениями, например "Об отсутствие бланков для подачи сообщений в СУБП, о недостатках в уборке рабочих помещений, о приеме на работу в Центр ОВД, о переносе участка МВЛ, о креслах в РЦ и т. д." Из многих сообщений, пожалуй, самое серьезное - "О нарушении работоспособности новой КСА УВД". К сожалению, подобная малозначимая информация не раскрывает для руководителя невидимую часть "информационного айсберга".
Наиболее успешным является опыт тех стран, где данный сбор и анализ проводит "третья сторона", т. е. независимая от государства и провайдера организация. Примером такого подхода уже давно может служить использование независимых структур NASA (США), Королевского института авиационно-космической медицины (Великобритания), специально организованный орган при Евроконтроле в Европейском регионе ИКАО. Аналогичные структуры созданы в Австралии, Канаде, Бразилии, Японии, Тайване, Южной Корее, Китае, Сингапуре, Испании, Южной Африке. Именно такой подход и обеспечивает необходимый уровень конфиденциальности при сборе информации.
Обратимся к европейскому законодательству. В соответствии со Статьей 5 Правил № 376/2014 (European Union Recommendations - Рекомендации Европейского Союза) в отношении донесений, анализа и проверки исполнения решений в случаях, связанных с БП событий в гражданской авиации, каждое государство-участник создает добровольную систему сообщений в целях упрощения сбора:
- подробностей и деталей, связанных с БП событий, которые могут быть упущены системой обязательных сообщений;
- другой информации, связанной с БП, которая воспринимается докладчиком в качестве реальной или потенциальной угрозы БП.
При создании такой Системы добровольных сообщений государствам-участникам следует создать условия, исключающие идентифицировать личность докладчиков, направляющих сообщения в рамках системы. Это обеспечит распространение важной информации по БП, получаемой в результате анализа конфиденциальных сообщений, всем сторонам, чтобы она могла использоваться для улучшения безопасности в авиации.
Управление добровольной системой сообщений должно осуществляться организацией, независимой от государственных регулирующих органов. Такая структура собирает и анализирует сообщения по БП и направляет результаты регулирующим органам и авиационному сообществу.
Создание Системы Добровольных Сообщений является эффективным средством предотвращения авиационных происшествий. Ее цель - объединение усилий авиаторов и поощрение за предоставление информации обо всех реальных или потенциальных опасностях, с которыми они встречаются в своей деятельности.
Мы постоянно находимся в информационном голоде, у нас практически отсутствует полная информация об объектах управления или желаемого влияния. Мне представляется, что авиационные администрации России и других стран нашего региона смогут организовать работу по законодательной защите авиаторов, совершивших ошибки, не приведших к авиационному происшествию, но хотели бы рассказать о глубинных причинах ошибки, и при этом - боятся быть наказанными. Во многих случаях их информация может быть очень ценной и позволит исключить подобные ошибки другими авиаторами.
В условиях реализации концепции управления безопасностью полетов за человеком устанавливается право на ошибку. Оно предполагает введение нового вида ответственности по выполнению функций самоуправления, самоконтроля. На нее возлагается ответственность за возникновение особой ситуации. С целью выявления недостатков в реализации функций самоконтроля в причинной цепочке необходимо выделить все три звена. При этом определяющим становится первое звено, в котором рассматриваются недостатки в организации полетов. Дело в том, что функцию самоконтроля способен осуществлять тот, кто действует от имени организатора системы (от имени администрации). Пилот и диспетчер могут находиться на одном уровне ответственности и возможностей с администрацией, если создана единая безопасная корпоративной культура. Корпоративная культура повышает статус простого оператора, превращая его в администратора по отношению к самому себе. В первом звене причинной цепочке совершается суд над корпоративной культурой, а, значит, над организацией системы.
Отмечая важность процесса совершенствования "культуры безопасности", способствующей уведомлениям о происшествиях, связанных с безопасностью полетов. В качестве практических мер следует рассмотреть предложения о создании Системы сбора и анализа добровольных Конфиденциальных сообщений. А в качестве будущих задач - проведение периодических обзоров с целью выявления факторов, влияющих на безопасность полетов.