Позитивная культура безопасности

Эффективный метод обеспечения безопасности предполагает создание позитивной культуры безопасности, для которой характерно, что весь персонал должен быть ответственным за все свои действия и учитывать их возможные последствия для БП. Такой образ мышления должен настолько глубоко укорениться, чтобы он действительно превратился в «культуру».

ПРИЗНАКИ ПОЗИТИВНОЙ КУЛЬТУРЫ БЕЗОПАСНОСТИ:

1. Руководители уделяют большое внимание БП как основной части стратегии контроля факторов риска (т.е. min потерь).

2. В организации создается и ускоряется климат, способствующий позитивному отношению к критике, замечаниям и информации по вопросам безопасности, обеспечивается некарательная производственная среда.

3. Оперативно и эффективно принимаются меры для уменьшения последствий выявленных недостатков в области обеспечения БП.

4. На всех уровнях организации существует понимание важности передачи соответствующей информации по БП (как внутри организации, так и в отношениях с нижестоящими).

5. Существуют реалистичные действенные правила в отношении опасных факторов, вопросов БП и потенциальных источников ущерба.

6. Персонал хорошо подготовлен и осознает последствия небезопасных действий.

7. Число случаев рискованного поведения незначительно, и в организации существует этика безопасности, которая не поощряет такое поведение.

КОРПОРАТИВНОЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

В сфере обеспечения БП начинается с официально объявленных целей и политики организации в этой области, а также с того, считает ли персонал, что вопросы обеспечения БП, при определенных обстоятельствах могут оказаться важнее производственных задач.

Создание надлежащей структуры управления, распределения обязанностей и сфер ответственности, а также выделение необходимых ресурсов должны соответствовать заявленным целям организации в сфере обеспечения БП.

Для эффективных культур безопасности характерно наличие четкой системы оповещения об инцидентах, четко определенных служебных обязанностей хорошо понимаемых процедур. Культура безопасности предполагает необходимость не только в осознании проблем безопасности, но и в предпринятии адекватных мер по их решению.

Характеристика различных видов культуры безопасности (Таблица 12)

Эффективный метод обеспечения безопасности заключается в достижении того, чтобы у оператора выработалась позитивная культура безопасности. В упрощенном виде это означает, что весь персонал должен быть ответственным за все свои действия и учитывать их возможные последствия для безопасности полетов.

Таблица №12 Характеристика различных видов культуры безопасности

Культура безопасности: характеристика	Низкая	Бюрократическая	Позитивная
Информация об опасных факторах	Замалчивается	Игнорируется	Активно отслеживается
Лиц, сообщающих об опасных факторах	Не поддерживают или наказывают	Терпят	Обучают и поощряют
Ответственность за безопасность	избегается	Дробится на части	Является общей
Сбои приводят к:	Укрытию факторов	Локальным решениям	Расследованиям и реформе системы
Новые идеи:	отвергаются	Рассматриваются как новые проблемы (а не возможности)	Приветствуются

Второе, необходимо создать такие условия, при которых персонал реально увидит и осознает свою новую роль в производственном процессе, поверит в необходимость «открыться» и начнет сообщать о всех выявленных опасных факторах и рисках. Также условия могут быть обеспечены только при создании в АК некарательной производственной среды.

ВИНА И НАКАЗАНИЕ

После того, как расследование установлено причину того или иного события, обычно становиться ясным, кто стал «автором этой причины». Затем, по традиции, можно было бы определить вину (и меру наказания). Хотя правовая среда существенно отличается в зависимости от государства, во многих странах основное внимание в ходе расследований все еще уделяется установлению вины и ее распределению. Для них наказание остается основным инструментом обеспечения безопасности.

В философском плане карательные меры являются привлекательным средством с нескольких точек зрения, таких, как стремление:

- наказать за нарушение своих обязанностей;

- защитить общество от повторных нарушений;

- изменить поведение индивидуума;

- падать пример другим;

Наказание может сыграть свою роль в тех случаях, когда люди намеренно нарушают «правила». Некоторые считают, что такие санкции способны удержать нарушителя от повторного совершения подобного поступка (или других людей при аналогичных обстоятельствах).

Если происшествие явилось результатом аналогичного решения или метода, то эффективно наказать за эту ошибку почти невозможно. Можно внести определенные изменения в процессы отбора персонала и его подготовки, либо сделать саму систему более толерантной к таким ошибкам. Если в таких случаях прибегают к мерам наказания, то с большой долей вероятности будут получены два результата.

Во-первых, сведения о подобных ошибках впредь предоставляться не будут.

Во-вторых, поскольку ничего не было сделано для изменения ситуации, можно ожидать повторения такого же происшествия в будущем.

Возможно, общество нуждается в применении карательных мер, чтобы вернуть правосудие. Однако мировой опыт свидетельствует о том, что наказание почти не оказывает системного влияния на обеспечение безопасности. За исключением сознательных случаев небрежного поведения с преднамеренным нарушением установленных норм наказания, с точки зрения обеспечения безопасности, практически не достигает своей предполагаемой цели.

В широких кругах международного авиационного сообщества формируется более просвещенный взгляд на роль карательных мер. Отчасти это происходит одновременно с растущим осознанием причин ошибок человека (в отличие от нарушений) В настоящее время ошибки рассматриваются как следствие определенной ситуации или определенного обстоятельства, а не обязательно как их причины. В результате менеджеры начинают поиск небезопасных условий, способствующих таким ошибкам. Они начинают осознавать, что методическое выявление слабых мест в организации и недостатков в обеспечении безопасности приносит гораздо больше пользы для СУБП, чем наказание отдельных лиц (это не значит, что указанным просвещенным организациям не требуется предпринимать каких-либо мер в отношении отдельных лиц, которые не исправились после консультативной помощи и /или дополнительной подготовки).

Такой процесс требует достаточно большего количества времени для рассмотрен6ия своих принципов некарательной политики на общекорпоративной основе. Для этого потребуется обучение командно- руководящего состава и изменение политики в отношении наказаний.

В-третьих, для уяснения сущности СУБП АК остановлюсь на концепции ИКАО, ДОС 9859AN/460, РУБП изд. 2006 г. по Ч.Ф., а именно п.3.

ОШИБКИ ЧЕЛОВЕКА, СПОСОБЫ ПРЕОДАЛЕНИЯ

В большинстве случаев в качестве фактора, вызвавшего АП или способствовавшего ему, называется ошибка человека. Зачастую ошибки совершаются квалифицированными сотрудниками, хотя очевидно, что они не планировали какого-либо происшествия.

-Фундаментальный принцип познавательной психологии совершения ошибки есть нормальный комплект человеческого поведения. -В условиях полета вовремя пресеченные ошибки не вызывают негативных последствий и поэтому, стратегической точки зрения не существует. -Меры противодействия ошибкам, включая элементы обучения, не должны сводиться к их избежанию, а скорее к тому, чтобы делать их заметными и исправить прежде, чем они возымеют негативные последствия.

Упущения в действиях человека и «вездесущности» ошибок необходимо считать само собой разумеющимся, и вместо того чтобы пытаться совершенствовать характеристику действий человека, нужно следовать объективной необходимости улучшать условия, в которых трудится человек.

Путем изменений конструкции процесса сертификации, обучения, технологии выполнения операций, контроля и расследований определить какими должны быть условия выполнения человеком действий, обозначив при этом буферные зоны или период времени между совершением ошибки и моментом, когда ее последствия начинают представлять собой угрозу безопасности.

Осознание ошибок при управлении ВС Буферная зона или некий период времени позволяет выйти из ситуации, создавшейся в результате последствий ошибки. Чем больше сопротивление буфера или чем сильнее становится способность среды, в которой трудится человек к внутреннему сопротивлению и выдерживанию негативных последствий ошибок человека

Последствия ошибки Угроза безопасности       Отсутствие значительных последствий Ошибка Продолжительность проявления последствий ошибки

Рис.16 Современный подход к проведению анализа действий человека и совершенной ошибки.

Ошибки не являются своего рода анонимным поведением; они представляют собой естественный побочный результат практический всех усилий человека. Ошибки необходимо воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют человек и техника. «Человеку свойственно ошибаться». Осознание того, как нормальные люди совершают ошибки, играет ключевую роль в вопросах управления БП (рис.16). Лишь в этом случае можно будет внедрить эффективные меры, позволяющие свести к минимуму последствия ошибок человека для БП.

Вывод: Даже если ошибок человека невозможно полностью избежать, они поддаются контролю посредством применения усовершенствованной техники, соответствующей подготовки, соблюдению надлежащих правил и процедур. Большинство мер, призванных обеспечить контроль ошибок, касаются персонала «переднего края». Однако, на результаты работы пилотов, диспетчеров УВД, инженеров по ТОВС и т.д. могут оказывать существенные влияние организационные, нормативные, культурологические факторы и факторы производственной среды, затрагивающие рабочий процесс. Например, благодатной почвой для многих предсказуемых ошибок человека являются процессы организационного характера, включая неадекватные средства связи, неточные процедуры, неудовлетворительные графики, недостаточные ресурсы, нереалистическое бюджетное планирование – фактически, все процессы, которые может контролировать организация.

Организационные факторы

АП Инциденты Ошибка человека

культура

подготовка

Личные факторы

Прочие факторы

Процедуры

Конструкция оборудования

Рис.17 Факторы, способствующие ошибке человека.

На рис. 17 обобщены некоторые факторы, способствующие ошибкам человека к авиационным происшествиям.

ТИПЫ ОШИБОК

Ошибки могут быть допущены на этапе планирования или во время реализации этого плана. Погрешности планирования приводят к ошибкам: человек либо следует надлежащей процедуре при решении стандартной проблемы, либо планируемый надлежащий порядок действий для разрешения какой-либо новой ситуации. Даже в случае правильного планирования погрешности могут быть допущены при выполнении плана.

Промах

Сбой во внимательности

Непреднамеренные действия

Небезопасные действия

Упущение

Сбой в памяти

Преднамеренные действия

Ошибка

Нарушение

Основанная на правилах Основанная на знаниях

Рис.18 Модель небезопасных действий

В литературе по «ЧФ», посвященной погрешностям исполнения, обычно проводятся различия между помехами и упущениями.

ПРОМАХОМ является действие сотрудников, которое выполнено не так как планировалось и поэтому промах всегда будет виден.

УПУЩЕНИЕ представляет собой отказ памяти, и он необязательно будет очевидным для всех других, кроме самого лица, у которого это случилось.

При решении проблемы оператор интуитивно подыскивает совокупность правил (СЭП, эмпирические методы и т.д.), которые уже известны, применялись ранее и пригодны для данной проблемы. Обычно ошибки могут совершаться двумя путями, а именно за счет применения правил, не соответствующего данной ситуации и за счет правильного применения правила, имеющего недостатки.

ОШИБОЧНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПРАВИЛЬНЫХ ПРАВИЛ:

Такой случай обычно имеет место, если оператор сталкивается с ситуацией, когда целый ряд ее черт аналогичен обстоятельствам, для которых данное правило предназначалось, но с некоторыми серьезными различиями. Если оператор не распознал важность различий, он может применить ненадлежащее правило.

ПРИМЕНЕНИЕ НЕСОВЕРШЕННЫХ ПРАВИЛ:

Это происходит при использовании процедуры, которая в прошлом давала положительные результаты, но содержит нераспознанные недостатки. Если подобное решение применяется в обстоятельствах, при которых оно было впервые опробовано, то оно может стать частью стандартного подхода данного индивидуума к решению такого вида проблемы.

ПРИБЕГАНИЕ К ЛИЧНЫМ ЗНАНИЯМ И ОПЫТУ:

В тех случаях, когда у человека не имеется готового решения, основанного на предыдущем опыте работы и/или подготовке, то он прибегает к своим личным знаниям и опыту. Выработка решения той или иной проблемы с использованием такого метода неизбежно займет больше времени, чем решение, основанное на правилах, поскольку в первом случае требуются логические рассуждения, базирующиеся на знании основных принципов. Ошибки могут быть допущены по причине недостатка знаний или вследствие неправильных рассуждений. Применение основанных на знаниях рассуждений при решении той или иной задачи будет особенно трудным в условиях, когда люди заняты, т.к. они будут, скорее всего, отвлекаться от процесса логических рассуждений на другие проблемы. В такой ситуации вероятность допущения ошибки увеличивается.

ОШИБКИ ИСПОЛНЕНИЯ (ПРОМАХИ И УПУЩЕНИЯ):

Как правило, действия опытного и квалифицированного персонала являются отлаженными и умелыми, они выполняются, в основном, в автоматической манере, за исключением периодических проверок хода процесса. Промахи упущения могут произойти по следующим причинам.

ПРОМАХИ: обусловлены невнимательностью. Они являются следствием того, что не было осуществлена проверка хода той или иной стандартный операции в какой-либо критической точке. Вероятность такой ситуации особенно высока. Когда запланированный порядок действий, похоже на стандартную использованную процедуру, но не идентичен ей.

Если внимательнее рассеяно или человек отвлекается в критической точке, где данное действие отличается от обычной процедуры, результатом может стать ситуация, когда оператор следует обычной процедуре, а не той, которую необходимо было выполнить в этом случае.

УПУЩЕНИЯ ПАМЯТИ:

Они происходят в тех случаях, когда мы забываем, что планировали осуществить, либо упускает какое-либо звено из запланированной последовательности действий.

ОШИБКИ ВОСПРИЯТИЯ:

Такими являются ошибки в распознавании. Они имеют место, когда мы считаем, что видели или слышали такое, что отличается от фактически представленной информации.

ОШИБКИ И НАРУШЕНИЯ:

Ошибки (которые являются нормальным явлением в деятельности человека) радикально отличаются от нарушения. Оба эти фактора могут привести к отказу системы. Оба могут создать опасную ситуацию. Различие заключается в намерении.

НАРУШЕНИЕ представляет собой предумышленный акт, в то время как ошибка является непреднамеренной. Рассмотрим, к примеру, ситуацию, в которой диспетчер УВД разрешает ВС выполнить снижение с пересечением эшелона полета другого ВС, когда дистанция между ними составляет 18 морских миль: и это происходит в условиях, когда согласно правилам эшелонирования, минимальный интервалом между ними является дистанция в 20 м миль. Если диспетчер неправильно рассчитал разницу в расстояниях, сообщенных пилотами, это будет ошибкой. Если он рассчитал расстояние правильно и разрешил снижающемуся ВС продолжать полет с пересечением эшелона крейсерского полета другого ВС, зная, что требуемый интервал эшелонирования не обеспечивается, это будет нарушением.

Некоторые нарушения являются результатом несовершенных и нереалистических процедур, когда люди разрабатывают «обходные варианты», чтобы выполнить поставленную задачу.

В этих случаях, на мой взгляд, важно сообщить о подобных факторах сразу же, как только они обнаружились, с тем чтобы можно было скорректировать указанные процедуры. В любом случае нельзя проявлять терпимость к нарушениям. При расследовании некоторых АП было выявлено, что им способствовала корпоративная культура, которая позволяла, а в ряде случаев поощряла, использование упрощенных, а неофициально утвержденных процедур.

ПРЕОДАЛЕНИЕ ОШИБОК ЧЕЛОВЕКА – МЕТОДЫ И СПОСОБЫ

К счастью, лишь немногие ошибки приводят к неблагоприятным последствиям, не говоря АП. Как правило, ошибки выявляются и исправляются без нежелательных результатов. Например, выбор неправильной радиочастоты или установка треугольного индекса высотомера на ошибочную высоту. Исходя из того, что ошибки являются нормальным явлением в поведении человека, полное исключение ошибки человека было бы нереальной задачей. Таким образом, проблема состоит не только в предотвращении ошибок, но и в том, чтобы научиться безопасно преодолевать неизбежные ошибки.

Проанализируем три метода контроля ошибок при техническом обслуживании ВС:

1. Снижение частоты ошибок представляет собой метод непосредственно воздействующий на источник самой ошибки, путем уменьшения числа факторов, способствующих ошибке, или их исключения. Примерами таких методов являются облегчение доступа к обслуживаемым компонентам ВС, улучшение освещения в зоне выполнения работ, сокращение числа отвлекающих факторов в окружающей среде и повышение уровня подготовки персонала. Большинство методов контроля ошибок, применяемых при техническом обслуживании ВС, относится к этой категории.

Перехват ошибок предполагает, что ошибка уже совершена. Цель заключается в «перехвате» ошибки, прежде чем проявляется ее неблагоприятные последствия. Метод перехвата ошибок отличается от метода снижения частоты ошибок тем, что он не предназначен непосредственно для уменьшения ошибок или их исключения.

2. Примерами таких методов являются перекрестные контрольные проверки правильности выполнения какой-либо задачи и испытательные полеты для проверки надлежащей работы оборудования.

3. Толерантность к ошибкам предполагает способность той или иной системы реагировать на ошибки без серьезных последствий. Примеров способа повышения толерантности к ошибкам является установка на ВС многократно резервированных гидравлических или электрических систем или программа проверки конструкции ВС, обеспечивающая несколько возможностей обнаружить усталостную трещину до того, как она достигнет опасных размеров.

4. Цикл безопасности

Учитывая большое число и потенциальные взаимосвязи факторов, которое могут влиять на БП, необходима эффективная СУБП (рис. 19)

Выявление опасности

Цикл безопасности

Отслеживание результатов

Принятие мер

Оценка риска

Варианты контроля риска

Информация о факторах риска

Рис.19 Цикл безопасности

На рисунке показан образец требуемого типа системного процесса.

Выявление источников опасности является важнейшим первым шагом в СУБП. Для этого необходимы определенные свидетельства опасного фактора, которые могут быть получены несколькими путями и из различных источников, например:

- системы предоставления данных об опасных факторах и инцидентах;

- расследование сообщенных опасных факторов и последующие действия;

- анализ тенденций;

- обратная связь от системы подготовки;

- анализ полетной информации;

- обзоры состояния БП и проверки организации контроля за обеспечением БП;

- мониторинг полетов в нормальных условиях;

- проводимое государствами расследование АП серьезных инцидентов;

- системы обмена информацией.

Необходимо отметить каждый выявленный источник опасности и придать ему определенную степень приоритетности. Такая оценка требует обобщения и анализа всех имеющихся данных. Затем указанные данные оцениваются, чтобы определить уровень опасности; является ли данный опасный фактор «изолированным» или системным? Для упрощения хранения этих сведений может потребоваться база данных. При проведении анализа указанной информации необходимо использовать соответствующие методы.

После подтверждения наличия недостатка в системе обеспечения безопасности должны быть определены наиболее оптимальные меры, позволяющие избежать или устранить эту опасность либо уменьшить соответствующий риск. Такое решение должно учитывать местные условия, так как «единый рецепт» не подходит для всех ситуаций. Необходимо также принять меры предосторожности, чтобы это решение не привело к появлению новых источников опасности. Данный процесс называется контролем факторов риска.

После реализации соответствующих мер безопасности необходим мониторинг результатов, чтобы убедиться в достижении желаний цели, например:

- опасный фактор ликвидирован (или по крайней мере соответствующий риск уменьшен по показателям вероятности события или степени серьезности последствий).

- предпринятые действия позволяют удовлетворительно контролировать данный опасный фактор;

- в систему не было внесено новых источников отчетности.

При получении неудовлетворительных результатов весь процесс должен быть повторен.

5. Критерии целесообразности расходов

Управление рентабельностью и вместе с тем безопасной авиакомпанией или организацией, предоставляющей обслуживание, требует постоянного балансирования между необходимостью достижения производственных целей (таких, как своевременные вылеты) и одновременного решения задач БП (например: потребность в дополнительном времени, чтобы убедиться, что дверь надежно заперта). Производственная среда в авиации насыщена потенциально небезопасными условиями, которые полностью устранить невозможно; тем не менее полеты должны продолжаться.

Некоторые организации ставят перед собой цель добиться «нулевого уровня происшествий» и заявляют, что «безопасность является для них важнейшим приоритетом». Действительность такова, что для выживания эксплуатантом ВС и другим коммерческим авиационным организациям необходимо получать прибыль. Непосредственными показателями успеха компании в достижении своих производственных целей являются прибыль или убытки. Однако, любая компания, поддавшаяся искушению «срезать углы», в итоге осознает, что безопасность является обязательным условием для устойчивой деятельности авиапредприятия.

Для большинства компаний уровень БП лучше всего измерять отсутствием убытков, обусловленных АП.

Компании могут осознать наличие у них проблемы с БП после крупного АП или убытков отчасти потому что это скажется на их балансе прибыли/убытков. Однако, та или иная компания может работать в течение многих лет при наличии целого ряда потенциально небезопасных условий без каких-либо неблагоприятных последствий. Не имея эффективной СУБП, способной выявить и устранить эти небезопасные условия., компания может предположить, что она выполняет свои задачи в области безопасности, о чем свидетельствует «отсутствие убытков». В действительности ей просто повезло.

Безопасность и прибыль не являются взаимоисключающими понятиями. На практике, организации, поддерживающие высокий уровень качества, осознают, что расходы на устранение небезопасных условий являются капиталовложениями в долговременную рентабельность.

Потери обходятся дорого. Как известно (рис.20) по мере увеличения затрат на меры по уменьшению риска, дорогостоящие потери снижаются.

График 2. Безопасность и расходы

Однако, при расходовании все больше средств на уменьшение риска, выборы от снижения убытков могут быть не пропорциональны соответствующим расходам. Компании должны сбалансировать величину убытков и расходы на меры по уменьшению риска. Иными словами, чисто с точки зрения доходов и убытков определенный уровень убытков может быть приемлемым. Однако, немногие организации способны пережить экономические последствия крупного АП. Поэтому существуют серьезные экономические доводы в пользу создания эффективной СУБП для контроля факторов риска.

Список используемых источников:

1. Гузий А.Г., Лушкин А.М. Методический подход к применению корпоративной стратегии управления безопасностью полётов.

2Проблемы безопасности полётов. Научно-технический журнал 2008 г. выпуск №9, стр 3-9;

3. Гузий А.Г., Хаустов А.А. Выявление и анализ тенденций в анализе аварийности ГА/ Труды общества независимых расследователей авиационных происшествий, 2010г., выпуск №2, стр. 358-370;

4. Гузий А.Г., Онуфриенко В.В. Методология предотвращения авиационных происшествий через активное управление уровнем безопасности предстоящих полётов;

5. Проблемы безопасности и чрезвычайных ситуаций Научный информационный сборник – ВИНИГИ, 2006, №3, стр.32-60;

6. ГОСТ Р ICAO 31000: 2010 Менеджмент риска. Принципы и производство 2010;

7. Воздушный Кодекс РФ;

8. ICAO, DOC 9859-AN/474 Руководство по управлению безопасностью полётов (Утверждено генеральным секретарём и опубликовано с его санкции – 3-е издание – Канада: ICAO, 2013;

9. ICAO, DOC 8168-OPS/611 Производство полётов воздушных судов, Том 1 Правила производства полётов – 5-е издание – Канада: ICAO, 2006.

Подготовка и публикация статьи

УДК 656.7.08