Необходимая культура безопасности

Последовательное и компетентное управление программой служит отличным признаком успешных Программ АДП. Индикаторы Эффективной культуры безопасности включают в себя:

а) Обязательства при содействии проактивной культуры безопасности, борьбе за сотрудничество и ответственность на всех организационных уровнях и компетентных авиационных ассоциаций (пилоты, члены экипажа, механики, диспетчеры и др.) со стороны высшего руководства;

б) Политика компании о ненаказании и неприкосновенности (главный объект Программы АДП должен выявить возможный риск, но не личность, которая спровоцирует возникновение небезопасной ситуации и т.д.);

в) Управление Программой АДП назначенным штатом внутри департамента по безопасности и деятельности с высоким уровнем специализации и технологического обеспечения;

г) Потенциальные риски, которые определяются через взаимосвязь результатов анализа, лицами с соответствующим опытом (например, от пилотов, совершающих рейсы на анализируемой марке самолета, требуется точное диагностирование возможных рисков, возникших в результате анализа Программы АДП);

д) Первоначальная сосредоточенность на контроле направлений авиапарка, укомплектованного из большого количества совершаемых операций, нежели чем на специфических происшествиях;

идентификация системных вопросов способствует прежде всего предупреждению инцидентов, чем (возможно единичных) происшествий;

е) Хорошо организованные деидентификационные системы для защиты конфиденциальности сведений; и

ж) Рациональная система коммуникаций для распространения информации о риске (и последующую оценку риска) в компетентных отделах и агентствах для обеспечения благоприятствующей безопасности деятельности.

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПРОГРАММЫ АДП

Как правило, для осуществления Программы АДП, требуется следующее:

а) Выполнение соглашений Ассоциацией пилотов;

б) Установка и проверка операционных процедур и процедур обеспечения безопасности;

в) Установка оборудования;

г) Подбор и обучение компетентного персонала для управления программой; и

д) Начало анализа данных и его утверждение.

Помня о времени, которое требуется для достижения соглашения между экипажем и Правлением, и последующих за этим процедурах, действующая авиакомпания без опыта работы с Программой АДП не преуспеет в развитии операционной системы как минимум в течение года. В течение последующего года могут потребоваться значительные затраты на обеспечение безопасности. Улучшения в программном обеспечении анализа или пользование услугами специалистов, приглашенных со стороны, могут сократить эти временные рамки.

Объединение Программы АДП с другими системами по руководству безопасности в качественную систему управления безопасностью увеличит потенциальные выгоды. Информация о безопасности, позаимствованная у других программ системы безопасности , обеспечивает связь с другими данными АДП. В Заключение, Программа АДП может обеспечить качественной информацией для того, чтобы оказать поддержку расследованиям, которые основываются на менее надежных субъективных докладах.

Цели и задачи Программы АДП

Определение задач Программы.Как и в любом проекте, необходимо определить направление выявить задачи Программы. Рекомендуется периодичный подход для распределения основных данных по порядку и возможного дальнейшего их распространения в другие сферы. Использование подхода системы пирамиды building-block позволяет достичь расширения, разнообразия и развития посредством опыта.

Например:с автономной системой, которая начинается с наблюдения только за установленными результатами основной программой обеспечения безопасности. Дополнительный контроль над состоянием и т.д. осуществляется на следующей стадии. Обеспечение совместимости с другими системами.

Установление долгосрочных и краткосрочных целей.Поэтапное установление целей, начиная с воспроизведения в течение первой недели, дальнейшее изучение докладов о своевременной производительности, и заканчивая систематическим анализом. Все это способствует сознанию достижения когда подходят очередные этапы.

Например:

Краткосрочные цели:

а) Установить процесс передачи сведений, программу контроля воспроизведения, выявление дефектов в самолете.

Б) Утвердить и исследовать сведения о нарушениях; и

в) Установить приемлемый для пользования формат заведенной отчетности для

освещения индивидуальных нарушений, а также способствовать приобретению относящихся к делу статистических данных.

16-15

Цели, определенные на средние сроки:

а) Представление ежегодной отчетности, включая ключевые индикаторы эксплуатационных качеств;

б) Добавление других модулей для анализа (например, продление пригодности самолета к полету); и

в) Планированиеnextfleet, который будет включен в программу.

Долгосрочные цели:

а) Создание информационной сети АДП во всех системах безопасности компании;

б) Гарантия обеспечения АДП предлагаемыми обучающими программами; и

в) Ведение утилизации и контроля над улучшением состояния с целью сократить вклады

Первоначально, сконцентрированное внимание на хорошо известных целях интересов поможет улучшить эффективность системы. В противоположность к неорганизованному и недисциплинированному подходу, данный метод приведет к более ранним успехам.

Например:стремительный заход на посадку, неровное покрытие взлетной полосы; нестандартное использование топлива в определенных секторах полета и т.д. Анализ таких известных проблем поможет произвести более точную информацию для анализа в других областях.

Команда, осуществляющая АДП

Как показывает опыт, состав «команды», которой поручено руководить Программой АДП, может изменяться от одного человека и небольшого авиапарка (5 самолетов) до группы людей с большим авиапарком. Описания, приведенные ниже, определяют ряд функций для выполнения, не все из которых требуют преданной точки зрения. Например, техника и проектирование могут обеспечивать только неполную рабочую поддержку.

Все члены команды АДП требуют соответственного обучения или опыта в соответствующих им сферах анализа данных. Для каждого члена команды назначается практическое количество времени для регулярного выполнения заданий в Программе АДП. С недостаточно действующим личным составом вся программа будет безуспешной и потерпит неудачу.

Лидер команды.Лидеры должны завоевать доверие и заручиться полной поддержкой со стороны Правления и членов экипажа. Они действуют независимо от курса управления для составления рекомендаций, которые увидит каждый, и стремятся завоевать честность и справедливость со стороны экипажа и Правления. Также требуются навыки анализирования, презентации и управления.

Переводчик авиаопераций.Как правило, это пилот (возможно, отставной капитан или инструктор), который знает маршрутную сеть компании и самолет. Их глубокие знания СОП, эксплуатационных характеристик самолета, аэродромов и маршрутов помогут определить положение сведений АДП в вероятном контексте.

Технический переводчик.Сотрудник переводит сведения АДП, которые касаются технических аспектов эксплуатации воздушного транспорта. Он осведомлен о силовой установке, требованиях департамента по устройствам и системам касательно информации и других программ по контролю над техническим состоянием при эксплуатации самолета.

16-16

Представитель летной команды.Этот сотрудник обеспечивает связь между авиапарком, руководителями тренинговых программ, и членами экипажа, вовлеченными в обстоятельства, которые освещаются Программой АДП. Данная должность требует владения навыками общения и позитивным отношением к развитию безопасности .Обычно это представитель ассоциации членов экипажа, является единственным, кто имеет право отождествлять сведения с событиями. Представитель летной команды требует от экипажа и руководителей прямоты и рассудительности.

Инженерно – техническая поддержка.Этот сотрудник является специалистом в области авиационной радиоэлектротехники, зачисленный в руководство по обеспечению обязательной стабильности для самописца полетных данных. Он хорошо осведомлен о Программе АДП и взаимодействующих системах, необходимых для управления программой.

Координатор безопасности полета. Обязанностью сотрудника является соотношение данных Программы АДП с другими программами контроля безопасности полета (такими как, программа по обеспечению докладов об обязательных или конфиденциальных происшествиях, LOSA), создавая максимально полный контекст для всей информации. Данная функция позволяет сократить копирование последующих расследований.

Администратор оперативного воспроизведения.Данный сотрудник ответственен за ежедневное управление системой, разработку докладов и анализа. Методичный, владеющий знаниями об общей окружающей обстановке, администратор заставляет программу развиваться.

Серийные пакеты АДП

ЗАБД, установленные на самых больших и современных авиалайнерах, анализируются при помощи систем анализа и соответственно оформленного воспроизведения. Replay Хотя операторы и могут конфигурировать события и нарушения, поставщики основного программного обеспечения предлагают программы контроля группы диспетчеров и летных операций повышенной сложности для различных типов самолетов. Новым операторам нецелесообразно конфигурировать Программу АДП самостоятельно, хотя большинство поставщиков пересмотрит уместность и уровни измерения событий с каждым новым оператором. ³

Некоторые производители активно поддерживают Программы АДП в своих самолетах 4 . Они обеспечивают компании оснащением, в том числе оборудованием, программным обеспечением, справочными материалами для поддержания процедур и методов анализа сведений о полете, а также другими дополнительными средствами для осуществления их программ (они наблюдают за распределением сведений и информации, предусмотренном авиакомпанией, как средство для улучшения качества их самолетов, СОП и обучающих программ)

Многие поставщики систем обеспечивают эксплуатационные расходы в течение одного года и ведут обслуживание, но просят оплатить ежегодные расходы соответственно. Следующие расходные факторы, которые учитываются будущим покупателем:

а) Расходы на установку;

б) Расходы на обучение;

в) Расходы на программное обеспечение повышенного уровня (часто включаются в контракты по эксплуатации); и

г) Другие возможные расходы на программное обеспечение.

3 The OFSH содержит список поставщиков систем контроля полетов \ летных характеристик в Приложении В, стр. В-12

4 См. Систему Контроля Эксплуатации Аэробуса

Часто Программы АДП рассматриваются как самые дорогие системы безопасности по условиям первоначальной оплаты, программных соглашений и личных требований. На самом же деле, они имеют потенциал для сбережения значительных сумм авиакомпаний в виде сокращения рисков несчастных случаев, улучшения операционных стандартов, определения внешних факторов, которые влияют на эксплуатацию и программы контроля улучшения технических характеристик.

ПРОГРАММА ПО ПРОВЕРКЕ БЕЗОПАСНОСТИ ОПЕРАЦИОННЫХ ДЕЙСТВИЙ НА ЛИНИИ (LOSA)

Введение

Как упоминалось ранее, негативные последствия нормального человеческого поведения управляемы. Риски могут быть выявлены, проанализированы и утверждены в соответствии со сведениями, полученными в результате осуществления ежедневного контроля. Программа LOSA – это всего лишь один метод для контроля операционных действий нормальных полетов и предотвращении причин, повлекших несчастный случай. Программа LOSA является инструментом для обеспечения управления безопасности.

Как и Программа АДП, LOSA способствует выявлению рисков посредством анализа необходимых полетных условий. Не смотря на то, что АДП обеспечивает точной информацией, полученной из ожидаемых характеристик самолета, LOSA обеспечивает информацией о человеческом поведении, способствует пониманию контекста поведения, которое может помочь предупреждению несчастного случая.

LOSA является орудием для управления человеческими ошибками во время операционных действий. Данная программа используется для выявления угрозы безопасности авиации, которая приводит к человеческим ошибкам, для уменьшения риска таких угроз, которые могут вызывать и осуществлять условия для достижения этих ошибок внутри операционного контекста. LOSA дает возможность операторам оценить их сопротивление операционным рискам и ошибкам, допущенных руководящим персоналом.

Используя подход подведения информации, этим рискам придается большое значение и возможна идентификация операционных действий для предотвращения несчастного случая.

Наблюдая за совершением нормальных ежедневных операционных действий, ведется сбор информации о поведении членов экипажа и ситуативных факторах. Т.о. LOSA облегчает понимание и успешного поведения и неудач. Чрезвычайные ситуации и риски, возникшие по вине ошибок операторов, могут быть выявлены, за чем последуют эффективные контрмеры.

С Программой LOSA работают опытные и специально подготовленные наблюдатели, обязанностью которых является сбор информации о поведении членов экипажа и ситуативных факторов во время «нормальных» полетов. Во время проверочных полетов наблюдатели регистрируют полученные сведения об обстоятельствах при вынужденных ошибках и реакцию членов экипажа на них. Проверки осуществляются в условиях строгой политики ненаказания, без страха о дисциплинарном взыскании за совершенные ошибки. От членов экипажа не требуется объяснения своим действиям.

Сведения, полученные Программой LOSA, дают картину оперативных действий системы, которая может руководить дальнейшей стратегией в отношении предотвращения несчастного случая. Как и в Программе АДП, сведения, полученные через LOSA, могут являться кладезю информации для проактивного выяснения систематических рисков. Определенно сильная сторона Программы LOSA — это определение примеров превосходных технологических данных, которое может быть усилено и использоваться как модель во время тренингов. (Традиционно, промышленность собирает информацию о неудачных технических характеристиках и пересмотренных тренировочных программах соответственно). Посредством Программы LOSA, вмешательство в процессы обучения может основываться на наиболее успешных операционных технологических характеристиках. Например, тренинговая программа оптимизации работы экипажа в кабине (CRM), основанная на сведениях, полученных через LOSA, может быть изменена для отображения наилучших тренировок с целью совладения с определенными типами небезопасных условий и определении типичных ошибок, сопряженных с данными условиями.

16-18

ЗНАЧЕНИЕ ПРОГРАММЫ ИКАО

ИКАО принимает Программу LOSA как способ контроля нормальных операционных действий во время полета. ИКАО поддерживает инициативу промышленников по отношению к Программе, выступая в качестве приспосабливающегося партнера в Программе. Роль ИКАО заключается в следующем:

а) Продвижение LOSA в Международное Гражданское Авиационное сообщество;

б) Облегчение поиска для получения необходимой информации; и

в) Выступление в роли посредника при сборе информации культурно – восприимчивых аспектов.

ИКАО опубликовало справочник Руководство по программе по проверке безопасности операционных действий на линии (LOSA)(Док.9803) для того, чтобы обеспечить инструктаж операторов, относительно Программы ИКАО.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

LOSA основана на модели Угроза Ошибки Управления (УОУ), описанной в Главе 5 (Основы управления безопасности).

Угрозы

Во время обычных полетов члены экипажа сталкиваются с ситуациями, возникающими вне кабины самолета, с которыми они должны справиться. Такие ситуации усиливают операционную сложность их задания и формируют определенную степень риска. Такие внешние угрозы могут быть как второстепенными (например, частые перегрузки), так и весьма значимыми (предупреждение о возгорании двигателя)

Некоторые угрозы можно предупредить (например, напряженная работа во время захода на посадку), члены экипажа докладывают об этом в краткой форме заранее, например, «По случаю возвращения на второй круг…» Другие угрозы могут оказаться неожиданными, т.к. они возникают без предупреждения системой. В этой ситуации моментальный доклад невозможен ( например, консультативный TCAS)

Ошибки

Ошибки являются нормальным явлением в человеческой природе. Ошибки в работе экипажа имеют тенденцию к уменьшению коэффициента безопасности и увеличивают возможность возникновения чрезвычайной ситуации. К счастью, люди достаточно четко уравновешивают конфликтные требования между понятиями «работа выполнена»и«Работа выполнена безопасно».

Любые действия или бездействие экипажа, которые приводят к отклонениям от ожидаемого поведения, могут быть расценены как ошибка.

Примеры ошибок экипажа могут включать несогласие с инструкцией и СОП, неожиданное отклонение от ожиданий компании и УВД. Ошибки могут быть незначительными (неверное определение высоты над уровнем моря, но требуется быстрое исправление ситуации) или значительными (Незаполнение важных пунктов контрольных листов).

LOSA выделяет 5 типов ошибок:

а) Ошибка при передаче сообщения. Неправильная форма передачи, неправильное толкование или невыполнение передачи нужной информации между членами экипажа или экипажем и внешним диспетчером (например, УВД или основной персонал)

16-19

б) Профессиональная ошибка.Нехватка знаний или психомоторных навыков (« рукоятка и руль направления»);

в) Ошибка в операционном решении. Ошибка в принятии решения нерегламентирована инструкцией, что влечет за собой возможную угрозу безопасности (например, решение экипажа при заходе на посадку пройти через участок с опасным ветром вместо того, чтобы облететь его);

г) Процедурная ошибка. Отклонения в выполнении от инструкций оператора или регулировщика. Решение может быть правильным, но выполнение уже нарушено. К данной категории относятся и такие ошибки, когда пилот забывает выполнить что-то; и

д) Ошибка преднамеренного несоглашения Преднамеренное несоблюдение регулировок и инструкций оператора (т.е. нарушение).