О назначении и выплате социальных пособий на ребенка

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу в соответствии с областным законом от 05 декабря 2016 года № 496-30-ОЗ «О социальной поддержке семей, воспитывающих детей, в Архангельской области» (далее – областной закон) назначить (нужное подчеркнуть):

1) ежемесячное пособие на ребенка:

в обычном размере;

в увеличенном размере (на детей одиноких матерей, на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, на детей военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в качестве сержантов, старшин, солдат или матросов до заключения контракта о прохождении военной службы, курсантов военных профессиональных образовательных организаций или военной образовательной организации высшего образования до заключения контракта о прохождении военной службы);

2) дополнительное ежемесячное пособие на второго и каждого следующего ребенка;

3) дополнительное ежемесячное пособие на ребенка в возрасте до трех лет на обеспечение питанием.

С настоящим заявлением обращаюсь в связи с прекращением выплаты ежемесячного пособия на ребенка в увеличенном размере ________________.

(да/нет)

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи)	Другие сведения
1. …
2. …
3….

______

(фамилия, имя, отчество другого родителя, усыновителя, опекуна, попечителя, дата рождения, адрес места жительства (пребывания)

_______________________________________________________

Заявляю, что моя семья состоит из ____ человек, доходы моей семьи за период с «_____»______________20____ г. по «____»______________ 20____ г. составляют:

Вид полученного дохода	Сумма дохода за три календарных месяца, предшествовавших обращению (руб., коп.)	Место получения дохода
1.
2.
3.
4.
5.

Прошу перечислять социальные пособия на ребенка ___________________________________________________

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета, открытого в кредитной организации)

Уведомления о принимаемых решениях в ходе установления мне социальных пособий на ребенка в соответствии с областным законом прошу направлять:

1) о назначении, приостановлении выплаты, прекращении выплаты социального пособия на ребенка, о направлении запроса в иное государственное учреждение:

посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

;

иными способами _____________________________________________;

2) об отказе в назначении социального пособия на ребенка – в письменной форме.

Обязуюсь сообщить в государственное учреждение, осуществляющее выплату социального пособия на ребенка сведения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера социального пособия на ребенка, приостановление или прекращение его выплаты, не позднее 10 календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств, об изменении доходов семьи – не позднее одного месяца со дня их изменения.

Обязуюсь в течение последнего календарного месяца, в котором выплачивается социальное пособие на ребенка, представлять в государственное учреждение, осуществляющее выплату социального пособия на ребенка, документы, подтверждающие сведения о доходах семьи, в которой проживает ребенок, за три календарных месяца, предшествующие месяцу их представления, и документы о составе семьи.

Мне известно, что право получать социальные пособия на ребенка имеет только один из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей).

За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.

Я, _____________________________,

(фамилия, имя, отчество – при наличии, родителя (усыновителя, опекуна, попечителя)

действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого (которых) являюсь, на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах, (заполнить нужное):

государственным казенным учреждением Архангельской области «Отделение социальной защиты населения по Ленскому району» (далее – оператор), расположенным по адресу:165780, Архангельская область, Ленский район, с.Яренск, ул.Трудовая, д,7

государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»(далее –оператор), расположенным по адресу: 165780, Архангельская область, Ленский район, с.Яренск, ул.Трудовая, д,7

о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях назначения и выплаты социальных пособий на ребенка, предусмотренных областным законом, ________________________________.

(согласен/не согласен)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.

Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

__________________ __________________ «____»___________________20____г.

(подпись) (расшифровка подписи) (дата)

Примечание.

Согласие на обработку персональных данных государственным автономным учреждением Архангельской области «Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» заполняется, если заявитель обращается с настоящим заявлением и прилагаемыми к нему документами для назначения социальных пособий на ребенка через данное учреждение.

Заполняется специалистом государственного казенного учреждения

Архангельской области – отделения социальной защиты населения

Заявление принял специалист _____________________ Н.В.Чувашева

(подпись специалиста) (расшифровка подписи)

Регистрационный № _____________ «______»________________20____ г.

Расписка – уведомление

(выдается заявителю)

Заявление и документы гр. ________________________________________________

принял специалист _____________________________________________________________

Регистрационный № _____________ «___»____________20____ г.»;