Про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

____________

прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, ____________

його місце проживання)

1. Дата і час настання нещасного випадку ---------------

| |

__________________________________________________ ---------------

(число, місяць, рік, ---------------

| |

__________________________________________________ ---------------

годин, хвилин)

---------------

2. Найменування підприємства, працівником якого | |

є потерпілий _____________________________________ ---------------

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

---------------

| |

Автономна Республіка Крим, область, місто ________ ---------------

---------------

район ____________________________________________ ---------------

---------------

населений пункт __________________________________ ---------------

---------------

Орган, до сфери управління | |

якого належить підприємство ______________________ ---------------
Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування:

реєстраційний номер страхувальника _______________ ---------------

---------------

дата реєстрації __________________________________ ---------------

найменування основного виду діяльності | |

та його код згідно з КВЕД ________________________ ---------------

встановлений клас професійного | |

ризику виробництва _______________________________ ---------------

Найменування і місцезнаходження ---------------

підприємства, де стався нещасний | |

випадок __________________________________________ ---------------

Цех, дільниця, місце, де стався | |

нещасний випадок _________________________________ ---------------

3. Відомості про потерпілого: ---------------

стать ____________________________________________ ---------------

число, місяць, рік народження ____________________ ---------------

професія (посада) ________________________________ ---------------

розряд (клас) ____________________________________ ---------------

загальний стаж роботи ____________________________ ---------------

стаж роботи за професією | |

(посадою) ________________________________________ ---------------

ідентифікаційний код _____________________________ ---------------

4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорона праці:

навчання за професією чи роботою, під час ---------------

виконання якої стався нещасний випадок | |

__________________________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)
проведення інструктажу: ---------------

вступного ________________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

первинного _______________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

повторного _______________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

цільового ________________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи, ---------------

під час виконання якої стався нещасний випадок | |

(для робіт підвищеної небезпеки) _________________ ---------------

(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ___________

5. Проходження медичного огляду: ---------------

попереднього _____________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

періодичного _____________________________________ ---------------

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________

---------------

Вид події ________________________________________ ---------------

(згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку)

Шкідливий або небезпечний | |

фактор та його значення __________________________ ---------------

7. Причини настання нещасного випадку: ---------------

Основна __________________________________________ ---------------

---------------

супутні ______________________________________ ---------------

8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку ____________найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник,

____________ дата останнього випробування (якщо воно проводилося)

9. Діагноз згідно з листком ---------------

непрацездатності або довідкою | |

лікувально-профілактичного закладу _______________ ---------------

Перебування потерпілого в стані алкогольного чи ---------------

наркотичного сп'яніння згідно з медичним | |

висновком ________________________________________ ---------------

(так, ні або не визначалося)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган,який проводить розслідування ____________(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо, найменування відповідного органу, ---------------

___________________________________________ ---------------

який проводить розслідування)

11. Свідки нещасного випадку _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку:

------------------------------------------------------------------

Голова комісії
з розслідування
нещасного випадку ____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

____________ __________ _____________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

___ ___________ 20__ р.

Примітки:

1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів. Коди зазначаються в клітинках обов'язково. ’

Література

1. Конституція України. – К.: Юрінком, 1996.

2. Закон України «Про охорону праці» в редакції від 21 лістопада 2002 р.

3.Закон України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності».

4.Постанова Кабінету Міністрів України від 30.11.2011р. № 1232 «Деякі питання розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві».

5.Постанова Кабінету Міністрів України від 22.03.2001р. № 270 «Деякі питання розслідування та обліку нещасних випадків не виробничого характеру».

		6. ГОСТ 12.003–74 ССБТ. Опасные и вредные производственные факторы. Классификация
		7. Правила устройства электроустановок (ПУЭ) 8. НАПБ Б. 07.005-86. Пожежна безпека 9. ДНАОП 0.00 – 1.32.01 Правила будови електроустановок. Електрообладнання спеціальних установок 10. ГОСТ 27331-87 Пожежна техніка. Класифікація пожеж 11. ГОСТ 14254-96 Степени защиты обеспечиваемые оболочками. Межгосударственный стандарт 12. ГОСТ 12.2.032-78 "ССБТ. Рабочее место при выполнении работ сидя. Общие эргономические требования"
		13. СНиП 2.09.04-87. Администативные и бытовые здания
		14. ДСанП і Н 3.3.2-007-98. Державні санітарні правила і норми роботи з візуальними дисплейними терміналами електронно-обчислювальних машин.
		15. ДСН 3.3.6.042-99. Санітарні норми мікроклімату виробничих приміщень. 16. ГОСТ 12. 1. 005 – 88 ССБТ Общие санитарно – гигиенические требования к воздуху рабочей зоны. 17. ДСН 3.3.6.037-99. Санітарні норми виробничого шуму, ультразвуку та інфразвуку 18. ДСН 3.3.6.039-99.Державні санітарні норми виробничої загальної та локальної вібрації 19. ДБН В.2.5–28 –2006. Інженерне обладнання будинків і споруд. Природне і штучне освітлення 20. ДСТУ IEC 61140:2005 Захист проти ураження електричним струмом. Загальні аспекти щодо установок та обладнання. 21. ДНАОП 0.00–1.21–98. Правила безпечної експлуатації електроустановок споживачів. 22. ГОСТ 12.1.030-81. Защитное заземление. Зануление. 23. НАПБ 01.001-2004. Правила пожежної безпеки України. 24. Інструкція по проектуванню, розміщенню та експлуатації вибухорозрядників для технологічного устаткування підприємств комбікормової промисловості Київ, 1996. 25. Правила охорони праці під час експлуатації електронно-обчислювальних машин. Наказ Державного комітету України з промислової безпеки, охорони праці та гірничого нагляду від 26.03.2010 № 65. Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 19 квітня 2010 р. за № 293/17588.
		26. НПАОП 0.00-1.28-10 Правила охорони праці під час експлуатації електронно-обчислювальних машин
		27. НПАОП 0.00-1.30-01 Правила безпечної роботи з інструментом та пристроями
		28. НПАОП 01.41-1.11-10 Правила безпечної експлуатації насосних станцій водогосподарських систем
		29. НПАОП 10.0-5.04-04 Інструкція із застосування холодильних установок 30. НПАОП 15.8-1.27-02 Правила безпеки для виробництва хліба, хлібобулочних та макаронних виробів
		31. НПАОП 15.0-1.01-88 Правила техніки безпеки і виробничої санітарії на підприємствах по зберіганню та переробці зерна Міністерства хлібопродуктів СРСР 32. НПАОП 15.1-1.06-99 Правила охорони праці для працівників м’ясопереробних цехів 33. НПАОП 15.3-1.17-72 Правила і норми техніки безпеки та виробничої санітарії для харчоконцентратної та овочесушильної промисловості 34. НПАОП 15.3-1.19-98 Правила охорони праці для плодоовочевих переробних підприємств

35. НПАОП 15.5-1.05-99 Правила охорони праці для працівників підприємств по переробці молока

36. НПАОП 15.8-1.14-97 Правила безпеки для кондитерського виробництва

37. НПАОП 15.9-1.20-80 Правила техніки безпеки та виробничої санітарії у виноробній промисловості

38. НПАОП 05.0-1.05-06 Правила охорони праці для працівників берегових рибообробних підприємств

39. НПАОП 51.0-1.03-96 Правила охорони праці при експлуатації баз, складів і сховищ, виконанні вантажо-розвантажувальних робіт на об’єктах оптової торгівлі

40. НПАОП 52.0-1.01-96 Правила охорони праці для об’єктів роздрібної торгівлі

41. НПАОП 55.0-1.02-96 Правила охорони праці для підприємств громадського харчування

42. НПАОП 73.1-1.11-12 Правила охорони праці під час роботи в хімічних лабораторіях

43. НПАОП 41.0-1.01-79 Правила техніки безпеки при експлуатації систем водопостачання та водовідведення населених місць