Діагностики та лікування гнійних менінгітів

ПРОТОКОЛ

ШИФР МКХ- 10 - GOO- G 09

Гнійні менінгіти – це група захворювань ЦНС бактеріальної етіології, в основі виникнення яких лежить гнійне запалення оболонок мозку.

Всі менінгіти класифікують

по етіології: менінгококовий, пневмококовий, стафілококовий, гемофільний, стрептококовий, ентерококовий, сальмонельозний, тощо;

по патогенезу: первинний і вторинний;

по тяжкості: середньотяжкий, тяжкий;

по перебігу: гострий (до 3 міс.), затяжний чи підгострий (понад 3 міс.); з ускладненнями і без ускладнень.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

- загальноінфекційний синдром;

- менінгеальний синдром.

Менінгеальний синдром включає:

- гідроцефально-гіпертензійні симптоми: різкий головний біль дифузного характеру, повторна блювота, загальна гіперестезія;

- менінгеальні симптоми: менінгеальна поза, тонічне напруження м'язів спини, ригідність м'язів потилиці, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського (верхній, середній, нижній);

- у дітей раннього віку - вибухання (рідко втяжіння) і напруження великого джерельця, позитивний симптом Лесажа, закидання голови.

ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові – нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом уліво, підвищення ШОЕ;

2. Аналіз ліквору – нейтрофільний плеоцитоз, підвищений рівень білку, зниження цукру і хлоридів;

3. Бактеріоскопічне дослідження осаду ліквору і мазків крові – “товста крапля”;

4. Бактеріологічні посіви на селективні живильні середовища – ліквору, крові, слизу з носогорла для виділення збудника;

5. Серологічні методи (реакція аглютинації латексу (РАЛ), зустрічного імуноелектрофорезу (ЗІЕФ) для визначення антигену збудника.

ЛІКУВАННЯ

1. Суворий ліжковий режим до стійкої нормалізації температури тіла, зникнення менінгеального синдрому та нормалізації показників крові та ліквору, у середньому протягом 10-14 днів;

2. Антибактеріальна терапія.

При менінгіті середньої тяжкості та асоційованому з менінгококовою інфекцією стартовим антибіотиком може бути пеніцилін 300-500 тис.ОД./кг на добу. Якщо у хворого на менінгіт спостерігаються ознаки ІТШ, стартовим антибіотиком повинен бути хлорамфенікол 100 мг/кг на добу (до виведення хворого з ІТШ).

При тяжких формах менінгіту на першому етапі терапії (до виявлення збудника) препаратом вибору є цефтриаксон 100мг/кг/на добу, чи цефотаксим 200 мг/кг/на добу. У дітей до 1 міс. життя: ампіцилін 150-200 мг/кг на добу у сполученні з цефалоспоринами III покоління або аміноглікозидами (амікацин 15-30 мг/кг на добу, нетилміцин 6-9 мг/кг на добу). Через 24 – 48 годин від початку терапії проводять контрольну люмбальну пункцію, для контролю ефективності розпочатої терапії. Критерієм ефективності служить зниження плеоцитозу не менш ніж на 1/3.

При виявленні етіологічної причини захворювання стартові антибіотики можна замінити на інші, відповідно до чутливості збудника. Однак, при наявності вираженої позитивної динаміки, а саме зниження інтоксикаційного синдрому, нормалізації температури тіла, зникнення менінгеальних симптомів, значного зниження плеоцитозу, покращення загального аналізу крові), доцільно продовжити стартову терапію.

Препаратами резерву при відсутності позитивної динаміки від стартової терапії на протязі 48 - 72 годин є меропенем 120 мг/кг/на добу, цефепім 100 мг/кг/ на добу, ванкоміцин 60 мг/кг/ на добу.

Тривалість антибактеріальної терапії повинна складати в середньому: при менінгококовому та Influenzаe-менінгіті – 7-10 днів; при пневмококовому – 10-14 днів; при стрептококовому та лістеріозному – 14-21 день; при менінгіті, що викликаний грамнегативними бацилами, - 21 день; при стафілококовому, ентерококовому – 28 днів.

Критерієм для відміни антибіотикотерапії є санація ліквору. Контрольну люмбальну пункцію проводять після стійкої нормалізації температури, зникнення клінічних ознак менінгеального синдрому, нормалізації загального аналізу крові. Терапія припиняється, якщо кількість клітин у 1 мкл ліквору не перевищує 50 за рахунок лімфоцитів.

При рецидиві гнійного менінгіту призначають повторний курс антибіотиків резерву (меропенем, цефтазідім, ванкоміцин).

3. Дезінтоксикаційна терапія проводиться 5% розчином глюкози в поєднанні із 7,5% розчином хлористого калію, сольовими розчинами (ізотонічний розчин хлориду натрію, розчин Рингера).

Загальний добовий об’єм складає не більш ніж 2/3 фізіологічної потреби (при нормальному діурезі і відсутності початкової дегідратації). Із нього об’єм інфузії не повинен перевищувати 1/2 фізіологічної потреби. З другої доби підтримують дефіцит рідини в режимі нульового водяного балансу. Обсяг інфузії складає 1/3 – 1/2 фізіологічної потреби.

При виникненні олігоурії чи анурії введення рідини протипоказане до відновлення діурезу.

4. З метою дегідратації застосовують фуросемід, маніт.

5. Дексаметазон призначають для запобігання нейросенсорної глухоти у добовій дозі 0,15 мг/кг/маси кожні 4 години у перші 2 дні. Перша доза дексаметазону повинна вводитися за 10-30 хвилин до введення антибіотику.

УСКЛАДНЕННЯ:

(лікування проводиться згідно відповідних протоколів)

- інфекційно-токсичний шок (ІТШ);

- гострий набряк-набухання головного мозку;

- гостра внутрішньочерепна гіпертензія;

- епендиматит;

- менінгоенцефаліт;

- абсцес головного мозку;

- синдром лікворної гіпотензії;

- субдуральний випіт.