H. OŚwiadczenie wnioskodawcy
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5.
………………………………….………. …………………………………………………………..
| / | / |
(oznaczenie podmiotu przyjmującego
wniosek)
dzień miesiąc rok
(miejsce i data złożenia wniosku)
□ - pierwszy wniosek
□ - kolejny wniosek
Do………………………………………………………………………………………………………
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek)
A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY
1. Nazwisko:
2. Nazwisko rodowe:
3. Nazwisko poprzednie:
4. Imię (imiona):
| / | / |
5. Data urodzenia:
rok miesiąc dzień
6. Płeć:
wpisać M – dla mężczyzny; K – dla kobiety
7. Miejsce urodzenia:
8. Kraj urodzenia:
9. Obywatelstwo:
B. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA ZA GRANICĄ
1. Kraj:
2. Miasto:
3. Ulica:
4. Nr domu:
5. Nr lokalu:
| - |
6. Kod pocztowy:
C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
1. Województwo:
2. Powiat:
3. Miasto:
4. Ulica:
5. Nr domu:
6. Nr lokalu:
| - |
7. Kod pocztowy:
8. Nr telefonu:
9. Adres e-mail:
D. ADRES MIEJSCA ZAMIERZONEGO OSIEDLENIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
1. Województwo:
2. Powiat:
3. Miasto:
4. Ulica:
5. Nr domu:
6. Nr lokalu:
| - |
7. Kod pocztowy:
E. CZŁONKOWIE NAJBLIŻSZEJ RODZINY PRZEBYWAJĄCY Z WNIOSKODAWCĄ
NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
(wypełnić, jeżeli wniosek obejmuje członków najbliższej rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 8c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o Karcie Polaka (Dz. U. z 2014 r. poz. 1187, z późn. zm.), tj. współmałżonka lub małoletnie dzieci pozostające pod władzą rodzicielską wnioskodawcy lub jego małżonka)
| Lp. | Imię i nazwisko | Data urodzenia | Podstawa objęcia świadczeniem pieniężnym | Adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej |
F. DODATKOWE INFORMACJE
1. Seria i numer posiadanej Karty Polaka:
2. Organ wydający:
| / | / |
3. Data wydania
Karty Polaka:
rok miesiąc dzień
| / | / |
4. Data ważności
Karty Polaka:
rok miesiąc dzień
G. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
H. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Ja niżej podpisany (podpisana) oświadczam, iż wnoszę o przyznanie świadczenia pieniężnego
w związku ze złożeniem w dniu …………………… do Wojewody …………………………
wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt stały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z uwagi na posiadaną Kartę Polaka.
Oświadczam, że nie zostałem (zostałam) objęty (objęta) przedmiotowym świadczeniem pieniężnym jako członek rodziny osoby, która złożyła wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt stały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z uwagi na posiadaną Kartę Polaka.
Oświadczam, że jest mi znana treść art. 233 i art. 270 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137, z późn. zm.) przewidujących odpowiedzialność karną za składanie fałszywych zeznań oraz posługiwanie się fałszywymi dokumentami.1)
……………………………………….. …………………………………………
(data i miejsce złożenia oświadczenia) (podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE:
1. Wniosek należy wypełnić w języku polskim.
2. W przypadku składania wniosku w postaci papierowej, wniosek należy wypełnić czytelnie pismem
maszynowym, komputerowo lub odręcznie drukowanymi literami.
3. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.
4. W przypadku wypełnienia części E wniosku, w rubryce: „Podstawa objęcia świadczeniem pieniężnym” należy wpisać odpowiednio: małżonek, córka wnioskodawcy, syn wnioskodawcy, córka małżonka, syn małżonka oraz dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające uprawnienie członków rodziny do objęcia świadczeniem pieniężnym (np. aktualne odpisy aktów stanu cywilnego wskazujące na zawarcie związku małżeńskiego z wnioskodawcą lub określające stopień pokrewieństwa, potwierdzenie zamieszkania razem z wnioskodawcą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, kserokopie zapisanych stron paszportu, zawierających m.in. imię i nazwisko członka rodziny, wizy, stampile, adnotacje, potwierdzenie przekroczenia granicy Rzeczypospolitej Polskiej, itp.).
_______________________________
1) Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.
§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed
odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.
§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.
§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes
publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:
1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,
2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.
§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.
Art. 270. § 1. Kto, w celu użycia za autentyczny, podrabia lub przerabia dokument lub takiego dokumentu jako autentycznego używa, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wypełnia blankiet, opatrzony cudzym podpisem, niezgodnie z wolą
podpisanego i na jego szkodę albo takiego dokumentu używa.
§ 2a. W wypadku mniejszej wagi, sprawca podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.
§ 3. Kto czyni przygotowania do przestępstwa określonego w § 1, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2.