Лекция 9. топография передней брюшной стенки. операции при грыжах.

Пункция перикарда.

• Ларрея (точка несколько выше и влево от прикрепления к грудине 7 реберного хряща, затем перпендикулярно вверх и несколько влево. При этом способе игла проходит через щель Ларрея, возможно повре­ждение а. epigastrica superior).

• Морфана (по срединной линии у вершины мечевидного отростка пер­пендикулярно на 3 см, затем вверх и латерально. Пунктируют передне-нижний синус перикарда, риск повреждения сердца очень низок).

Операции на коронарных артериях.Основная операция – аортокоронарное шунтирование.

Показания:атеросклероз, стеноз по проксимальному типу. С помощью рентгеноконтрастного исследования определяют места окклюзии. Доступ чрезгрудинный, участки v. saphena magna вставляется между аортой и коро­нарной артерией ниже места окклюзии. Другие операции (оментокардиопексия, перевязка а. thoracica interna) дают плохие результаты и малоэффектив­ны.

ЛЕКЦИЯ 9. ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ.

Особенности;

1. Это место через которое проводятся оперативные доступы ко мно­гим внутренним органам.

2. Много слабых мест.

3. Место пальпации внутренних органов.

Границы:

Верхняя — мечевидный отросток, реберная дуга;

Нижняя — паховая складка, гребень подвздошной кости;

Латеральная — линия Лесгафта (продолжение средней подмышечной линии).

Слои:

• кожа;

• подкожная жировая клетчатка (хорошо развита);

• поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок — Томпсонова пластинка переходит в паховую связку);

• собственная фасция (прикрепляется к паховой связке);

• мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая);

• внутренняя фасция;

• клетчатка;

• брюшина.

Кровоснабжение:две системы поверхностная и глубокая.

Иннервация:надчревье (8-9 межреберные нервы), мезогастрий (10-11 межреберные нервы), гипогастрий (12-й межреберный, ileohypogastricus, ileoinguinalis, pudentus).

Слабые места(ворота выхода грыж):

- паховый канал;

- бедренный канал;

- пупочное кольцо;

- белая линия живота;

- спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную.

Область пупка:кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пу­почная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность.

Белая линия живота– это переплетение апоневрозов наружной, внут­ренней косой и поперечной мышц.

Грыжа– выхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естест­венные или искусственно созданные слабые места. Эвентрация – если орган не покрыт брюшиной.

Строение грыжи:

1. Грыжевые ворота.

2. Грыжевой мешок.

3. Грыжевое содержимое.

Механизмы формирования грыж;предрасполагающие факторы – ана­томические особенности строения, производящие факторы – повышение внутрибрюшного давления.

Грыжесечение –операция по удалению, рассечению грыж.

Цель:

1. Убрать грыжу.

2. Создать препятствие повторному ее образованию (пластика).

Этапы;

• общие моменты:

1-обнажение грыжевого мешка;

2-выделение его из окружающих тканей;

3-рассечение грыжевого мешка;

4-вправление органов;

5-прошивание шейки грыжевого мешка и ее отсечение;

• различие – пластика грыжевых ворот.

Паховые грыжи.

Бывают:

1. Прямые (через Гозза т§шпаНз тесНаНз, укрепляют заднюю стенку пахового канала).

2. Косые (через Гозза т§шпаН$ 1а1егаНз, укрепляют переднюю стенку).

3. Врожденные.

4. Скользящие.

Лучше укреплять заднюю стенку, но это более травматично. При запу­щенных косых укрепляют заднюю стенку.

Способы пластики:

• Способ Жирара. К паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, швы не сводятся. Второй ряд швов – к паховой связке подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху подшивают нижний (наружный) лоскут апоневроза к верхнему с образованием дубликатуры.

Недостатки:На паховой связке 2 ряда швов разволокнение, рубец не­прочный из-за сшивания разнородных тканей.

• По Жирару-Спасокукоцкому. Шов одновременно проводят через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи­вота, поперечную и внутреннюю косую мышцы, паховую связку над семенным канатиком. Нижний лоскут подшивают к верхнему вто­рым рядом швов в виде дубликатуры.

Недостаток:может быть интерпозиция мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает про­цесс заживления.

• Шовпо Кимбаровскому. Обеспечивает сопоставление однородных тканей. Режущей иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу эти мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза изнутри кнаружи. После, этой же лигатурой прошивают паховую связку.

•Укрепление задней стенки по Бассини. Семенной канатик на держалке отводится в сторону. Под ним к паховой связке подшиваются внутрен­няя косая и поперечная мышцы. Семенной канатик укладывают в это ложе. Апоневроз сшивают без образования дубликатуры.

Грыжи у детей.

• Врожденные. В процессе опускания яичек, они увлекают за собой брюшину, но не находятся в брюшной полости т.к. влагалищный от­росток облитерируется. Если не облитерируется врожденная грыжа. Необходимо разобщить влагалищный отросток с брюшиной. Вскрыва­ют грыжевой мешок, отделяют шейку грыжевого мешка от семенно­го канатика, изнутри накладывают кисетный шов на шейку грыжевого мешка либо перевязывают. Влагалищный отросток во избежание обра­зования водянки яичка: иссекают вдоль семенного канатика оставляя вокруг яичка полоску брюшины 1,5-2 см либо выворачивают его и позади канатика яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (опера­ция Винкельмана).

•Способ Мартынова. К паховой связке подшивают край верхнего лос­кута апоневроза наружной косой мышцы, а край нижнего фиксируют к апоневрозу выше, образуя дубликатуру. Используется у детей, пре­имущество — малая травматичность, недостатокслабость передней стенки пахового канала.

•Способ Ру-Опеля-Краснобаева. Метод без вскрытия пахового канала. Используется на начальной стадии паховой грыжи, когда есть расши­ренное паховое кольцо. Суживают отверстие пахового канала. Гофри­руют переднюю стенку, захватывают края внутренней косой и попе­речной мышц и сшивают ножки апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом отверстие поверхностного пахового кольца должно пропускать кончик пальца.

Скользящая грыжа– содержимое одновременно являемся и грыжевым мешком. При рассечении соблюдают осторожность. Если отсечь, например, слепую кишку, то образуется каловый свищ. Изнутри осматривают, место рассечения ушивают, а содержимое вправляют в брюшную полость и делают пластику.

Пупочные грыжи.Лечение консервативное и оперативное.

Оперативные методы;

• Пластика по Мейо. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении. Рассекают апоневроз, нижний лоскут П-образными швами под­шивают к верхнему снизу, а верхний узловым швом подшивают к нижнему сверху с образованием дубликатуры апоневроза.

• Пластика по Сапежко. Продольно рассекают пупочное кольцо. Левый край апоневроза оттягивают и прогибают, а правый подшивают к зад­ней стенке влагалища левой прямой мышцы живота. Свободный левый край апоневроза подшивают к передней стенки влагалища правой пря­мой мышцы живота.

• Пластика по Лексеру. При небольших пупочных грыжах накладывают кисетный шов вокруг пупочного кольца и затягивают, поверх наклады­вают отдельные узловые швы.

Грыжи белой линии.Небольшие грыжи – края соединяют узловыми швами. Большие грыжи - пластика из передней стенки влагалища прямой мышцы.

Бедренные грыжи.Чаще у женщин. Образуются ниже паховой связки, бедренная ямка превращается в бедренный канал.

Пластика по способу доступа:

- бедренный (по Бассини),

- паховый (по Руджи-Парлавеччо).

• По Бассини. Разрез на внутренней поверхности бедра ниже паховой связки. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания па­ховой связки к лонной (lig. pectineale) 2–3 шва. Наружный серповидный край подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы.

• По Руджи. Вскрывают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик отводят кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахово­го канала – поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клет­чатку и отыскивают шейку грыжевого мешка, ее иссекают. 2-3-мя шва­ми подшивают паховую связку к лонной.

Недостаток:паховая связка смещается книзу, увеличивается паховый промежуток (между паховой связкой и нижним свободным краем внутренней косой мышцы), что предрасполагает к паховым грыжам.

• По Парлавеччо. К лонной связке подшивают вместе с паховой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновремен­но с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток.

Ущемленные грыжи– это экстренная операция, необходима ликвидация ущемления.

Особенности:

1. Под местной анестезией, т.к. наркоз может расслабить кольцо и орга­ны самопроизвольно вправятся,

2. При рассечении кольца надо зафиксировать орган, иначе он может самопроизвольно вправиться.

• Ущемленная паховая грыжа. М.б. ущемление во внутреннем и наруж­ном паховом кольце, при рассечении передней стенки надо фиксиро­вать содержимое.

• Ущемленная бедренная грыжа. Чаще ущемляется глубокое кольцо. Рассекается медиально лакунарная связка. Спереди нельзя — паховая связка, сзади – кость, латерально – corona mortis (анастомоз подвздош­ной ветви и запирательной ветви нижней надчревной артерии). Накла­дывают 2 зажима и рассекают, артерии перевязывают. Если рассечь лакунарную связку без зажимов, то из-за эластичности грыжевое содер­жимое устремится вверх. Если орган погибает, то выполняется резек­ция и анастомоз. Если пограничное состояние, то кишка обкладывается теплой салфеткой с 0,9 % NaCl. Через 15 минут если имеется розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки, то восстановилось кровоснабжение, если сине-багровый цвет, отсутствует пульсация, пе­ристальтика, то выполняется резекция и анастомоз.

Ретроградное ущемление– в грыжевом мешке 2 и более петли. Связую­щее звено в брюшной полости страдает больше всего. Рихтеровское ущемле­ние (пристеночное) — ущемляется часть стенки кишки.