Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України

Додаток 2

до Інструкції про порядок перерахування, обліку та витрачення страхових коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України (в редакції постанови правління Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 28 травня 2002 р. №32)

Складається наростаючим підсумком з початку року і подається робочим органом виконавчої дирекції Фонду щоквартально до 20 квітня, 20 липня, 20 жовтня, 25 січня.

Код за ЄДРПОУ__________________

№ реєстрації платника страхових внесків__

Назва банку__________________________

Страхувальник________________________

Код галузі за ЗКГНГ______________

Код КВЕД______________________

№ п/рахунку____________________

Адреса___________________________________ Телофон:________________________

Розрахункова відомість

Про нарахування і перерахування страхових внесків та витрачання коштів

Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України

за___________200_року

Встановлені строки отримання заробітної плати________ Страховий тариф_________ %.

1. Загальна сума виплат, на які нараховуються страхові внески (грн.)

I квартал (за місяцями)	II квартал (за місяцями)	III квартал (за місяцями)	IV квартал (за місяцями)	Всього з початку року
Разом

2. Розрахунок страхових внесків до Фонду (грн.)

№ ряд- ка	Сума усього	Показник	№ ряд- ка	Сума, усього
		Кошти на початок року
Сума неоплачених платежів	Заборгованість за Фондом
		нараховано:	Зараховано витрат по соціальному страхуванню:
		На початок періоду	На початок періоду
		За звітний період (за місяцями)	За звітний період (за місяцями)
		1-й місяць	1-й місяць
		2-й місяць	2-й місяць
		3-й місяць	3-й місяць
		Разом (2+3)	Разом (17+18)
З них фактично виплачено:	19a
		Донараховано при прийманні звітності	Перераховано:
		Нараховано за актами, усього	На початок періоду
За звітний період (за місяцями)
1-й місяць
у тому числі:	2-й місяць
3-й місяць
Разом (20+21)
		- не прийнято до зарахування витрат	Перераховано за актами
		- донараховані суми страхових внесків	у тому числі
		- пені	-не прийнято до зарахування витрат
		- штрафу	-донараховані суми страхових внесків
-пені
		Отримано від Фонду на розрахунковий рахунок	-штрафу
			Всього зараховано і виплачено (16 + 19 + 22 + 23)
		Списано заборгованості	Сума несплачених платежів (14 – 28)
		Списано пені	у тому числі
		Усього належить до сплати (1 + 4 + 5 + 6 + 11 – 12 – 13)	недоїмка за платежами
		Залишок заборгованості на кінець звітного періоду за Фондом	сума страхових внесків, строк сплати яких не настав

3. Середньооблікова чисельність персоналу в еквіваленті повної зайнятості (осіб)

I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал	Всього з початку року
Разом

4. Фонд оплати праці (грн.)

I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал	Всього з початку року

5. Сума заборгованості з виплат заробітної плати на кінець звітного періоду (грн.)

за I квартал	за перше півріччя	за 9 місяців	за рік

1. Сума несплачених страхових внесків на кінець звітного періоду (грн.)

за I квартал	за перше півріччя	за 9 місяців	за рік

1. Витрати по коштах Фонду з початку року (грн.)

Найменування витрат	Код рядків	Кількість потерпілих	Фактична кількість днів виплат допомоги	Сума, всього
Допомога у зв язку з тимчасовою непрацездатністю до відновлення працездатності або встановлення інвалідності
Витрати на поховання потерпілого
Інші витрати
Разом (32+33+34)

7.1 Розшифровка інших витрат (грн.)

Найменування витрат	Код рядків	Кількість потерпілих	Сума, усього
Одноразова допомога в разі стійкої втрати професійної працездатності потерпілого
Щомісячна грошова сума в разі часткової чи повної втрати працездатності, що компенсує відповідну частину втраченого заробітку потерпілого
Грошова сума за моральну шкоду за наявності факту заподіяння шкоди
Страхова виплата потерпілому у розмірі його середньомісячного заробітку при тимчасовому переведенні потерпілого на легшу роботу
Страхова виплата потерпілому під час його професійної реабілітації
Витрати на медичну та соціальну допомого
Одноразова допомога в разі смерті потерпілого
Щомісячна страхова виплата особам, що мають на це право вразі смерті потерпілого
Разом(36+37+38+39+40+41+42+43)

Керівник ____________ __________________________________________

(підпис)(прізвище, ім. я та по батькові)

М.П.

Головний бухгалтер__________ __________________________________________

(підпис)(прізвищу, ім. я та по батькові)

«___»_________________200__р.

Прийняв звіт______________________ «___»______________200_р.

(прізвище, імя та по батькові)