Бездетная семья в россии: политика государства и выбор супругов

Труд и социальные отношения № 8 2009 г.

Н.Е. Русанова, ведущий сотрудник Института социально-экономических проблем народонаселения РАН, кандидат экономических наук, доцент

БЕЗДЕТНАЯ СЕМЬЯ В РОССИИ: ПОЛИТИКА ГОСУДАРСТВА И ВЫБОР СУПРУГОВ

Ключевые понятия: демографическая политика, бездетная семья, отложенные рождения, «чайлд-фри», бесплодие, вспомогательные репродуктивные технологии

По данным Всероссийской переписи населения 2002 года почти половина российских семей не имеет детей. Одни из них сами делают такой выбор, другие хотят детей, но не могут их иметь. Добровольная бездетность обусловлена намерением супругов отказаться от прибавления семейства на какой-то период («отложенные рождения») или навсегда («чайлд-фри» – «свобода от детей»), а также вынужденная, которая вызвана бесплодием, мертворождениями или смертью детей. Эти причины характеризуются разными тенденциями и по-разному влияют не только на развитие конкретной семьи, но и на демографи­ческую ситуацию во всей стране. Именно поэтому государственная политика народонаселения учитывает альтернативы репродуктивного выбора, предлагая варианты поддержки семей, имеющих целью рождение детей.

Факторы добровольной бездетности можно разделить на две группы – социально-экономические и психологические. Социально-экономические приводят к ситуации, когда рождение первого ребенка откладывается до завершения образования, улучшения жилищных условий, устройства на высокооплачиваемую работу и по иным причинам. При эффективной контрацеп­ции это приводит к повышению возраста материнства, но не отрицает принципиальную возможность продолжения рода. Проблемы возникают лишь в том случае, если процесс «откладывания» затягивается слишком надолго, подходя к верхней границе репродуктивного возраста. Тогда физиологические возможности деторождения (вероятность зачатия, способность к вынашиванию) объективно снижаются (по мнению медиков, такое возможно уже с 27 лет), и пара вынуждена ограничиться меньшим числом детей, чем предполагала.

Психологические причины добровольной бездетности формируют семьи «чайлд-фри», в которых супруги могут, но не хотят иметь детей. Это союзы здоровых людей репродуктивного возраста (часто официально зарегистрированные), для которых модель семьи ни при каких обстоятельствах не предусматривает выполнения родительских функций. Феномен «чайлд-фри», регистрируемый в мире 20– 30 лет, свидетельствует о том, что доля семей, «свободных от детей», несмотря на тенденцию к росту, остается незначительной. В России лишь несколько тысяч «чайлд-фри», которые впервые заявили о себе в 2004 году.

Вынужденная бездетность в семье чаще всего связана с нарушением репродуктивной функции одного или обоих супругов (инфертильность, т.е. бесплодие) либо с их здоровьем, осложняющим зачатие, беременность и роды (субфертильность). Из-за трудностей учета определить истинную величину бес­плодия сложно, однако экстраполяция статистических данных по приему пациентов и числу впервые поставленных диагнозов говорит о том, что в России физиологические проблемы с деторождением испытывают по меньшей мере 5 млн. пар [1]. Количество их увеличивают субфертильные пары, которым бере­менность противопоказана по состоянию здоровья женщины либо по генетическому статусу одного или обоих супругов, передающих наследственные заболевания.

Государство достаточно долго принимало во внимание лишь добровольно бездетные семьи, разрабатывая меры пронаталистической демографической политики, стимулирующие супругов к рождению детей. В разных странах предусматривались налоговые и кредитные льготы семьям с детьми, увеличение ставки заработной платы главе семьи и детских пособий после рождения каждого ребенка, что в определенном смысле достигало цели. В СССР одной из таких мер был так называемый «налог на бездетность», введенный в ноябре 1941 года как налог на холостяков, одиноких и бездетных граждан. К его уплате сначала привлекались лишь мужчины в 20–50 лет и женщины 20–45 лет, не имеющие детей (кроме отдельных категорий военнослужащих и инвалидов). После выхода Указа Президиума Верховного Совета СССР от 8 июля 1944 года «Об увеличении государственной помощи беременным женщинам, многодетным и одиноким матерям, усилении охраны материнства и детства, об установлении почетного звания «Мать-героиня» и учреждении ордена «Материнская слава» и медали «Медаль материнства» круг налогоплательщиков расширился за счет граждан, имеющих менее троих детей. Это позволило увеличить государственные пособия многодетным и одиноким матерям. Рабочие и служащие, не имеющие детей, отчисляли 6 процентов заработка, имеющие одного ребенка – 1 процент, двоих детей – 0,5 процента. Для колхозников и единоличников существовали твердые годовые ставки. В соответствии с ними бездетные уплачивали 150 рублей, имеющие одного ребенка – 50, двоих детей – 25 рублей. Остальные граждане платили соответственно 90, 30 и 15 рублей в год [2]. Освобождались от налога лица, не способные завести ребенка по состоянию здоровья, а также те, у кото­рых дети умерли или пропали без вести на войне. Налог прекращали взимать после рождения или усыновления ребенка и возобновляли в случае смерти единственного ребенка. С конца 80-х годов ХХ века льготы по налогу получили молодожены в течение одного года с момента регистрации брака, а 1 января 1992 года они были отменены.

Фактически Указ 1944 года стал одной из первых в истории страны экономической мерой демографической политики, направленной одновременно на стимулирование рождаемости и укрепление семьи. Подобные цели ставило также Постановление ЦК КПСС и Совета министров СССР от 22 января 1981 г. № 235 «О мерах по усилению государственной помощи семьям, имеющим детей», в котором стимулирующая роль отводилась прямым денежным выплатам, натуральной помощи и косвенной денежной помощи.

В современной России беспрецедентным стал Федеральный закон «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей», вступивший в силу 1 января 2007 года. Он учитывал как специфику рыночных отношений, так и необходимость роста суммарного коэффициента рождаемости, и поэтому право на получение материнского (семейного) капитала в размере 250 тыс. рублей предоставлялось семье при появлении второго или последующего ребенка.

Неопределенность в отношении государства к проблемам вынужденно бездетных семей во многом объяснялась отсутствием реальных способов помочь им. Невозможность деторождения в конкретной семье заменялась появлением в ней воспитанников, усыновлением сирот, что позволяло удовлетворить только социальную потребность в детях. Государство искусственно культивировало «уникальность» детско-родительских связей в приемных семьях, подобно той, что имеет место при биологическом родстве (по российскому законодательству XIX века «…усыновление чужих детей не допускается, если у лица усыновляющего есть собственные законные и узаконенные дети») [3].

Эффективные методы лечения бесплодия и коррекции субфертильности стали доступны лишь в 80-годах прошлого века, после разработки вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), основанных на экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО – «зачатие в пробирке»). До этого положительный результат при лечении бесплодия был исключением из правил, хотя общегосударственная значимость проблемы сомнений не вызывала. Ведь если удельный вес женщин в возрасте 50 лет и старше, никогда не имевших детей, превышал 15 процентов или бесплодными оказывались 15 процентов женщин в возрасте 20-29 лет, ситуация в стране характеризовалась как критическая [4].

Вспомогательные репродуктивные технологии повышают эффективность лечения бесплодия до 40 процентов, а вероятность наступления беременности в расчете на один цикл (одну попытку) экстракорпорального оплодотворения – 30– 40 процентов (при естественном зачатии – 8–25 процентов) [5].

Применение ВРТ в каждой стране регулируется перечнем допущенных к клинической практике методов. В России еще в 1987 году получила официальное одобрение высокоэффективная (до 35%) и не имеющая морально-этических противопоказаний программа ИИСД (искусственная инсеминация спермой донора). С 1994 года были разрешены технологически более сложные программы ЭКО, вызывающие критику из-за «избыточных» эмбрионов [6]. Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении ВРТ в терапии женского и мужского бесплодия» расширил число вспомогательных технологий за счет таких методик, как инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (она необходима при тяжелых формах мужского бесплодия), донорства спермы и яйцеклеток, суррогатного материнства, преимплантационной диагностики наследственных болезней и др. [7]. Число подобных технологий постоянно увеличивается, и всемирный обзор ВРТ 2007 года отнес к ним также криоконсервацию половых клеток и эмбрионов, использование половых клеток умершего, внутриутробную редукцию эмбрионов, манипуляции на преэмбриональной стадии, экстракорпоральное созревание эмбриона и терапевтическое клонирование.

Лечение бесплодия любыми методами, безусловно, требует госу­дарственного регулирования, поскольку его результат затрагивает не только потенциальных родителей, но и их детей. Часто причиной инфертильности или субфертильности выступают наследственные патологии, которые передаются ново­рожденным и становятся причиной снижения качества их жизни. Случается, что коррекция бесплодия на фоне текущего заболевания приводит к ухудшению здоровья пациента. Чтобы избежать таких случаев, общество стремится ограничить доступ к лечению представителей групп риска, в том числе пар нетра­диционной ориентации или женщин, отказывающихся самостоятельно вынашивать ребенка. Выбор способа госрегулирования лечения бесплодия определяется правовыми традициями страны, длительностью включения вспомогательных технологий в общедоступную медицинскую практику, историей общественного контроля фертильности. Российские репродуктивные законы, в отличие от других стран (Германии, Италии и проч.), не запрещают применения ни одной ВРТ, разрешая их официально или не регламентируя детально, допуская применение «по умолчанию». Однако их доступность во многом опре­деляется не только легитимностью, но и наличием у пациента тех средств, которые придется заплатить за лечение, а также реальной покупательной способностью семьи. В большинстве стран с развитым репродуктивным законодательством существуют специальные государственные программы, по­крывающие от 30 до 50 процентов затрат при использовании вспомогательных технологий, а в Бельгии, Греции, Израиле, Словении, Франции и Швеции такие расходы возмещаются семье полностью. Как правило, это предполагает соответ­ствие пациентов определенным критериям. Например, в Бельгии, принявшей такой план в 2003 году, предлагается шесть бесплатных циклов ВРТ для женщин моложе 42 лет, после чего она теряет право на материальную помощь государства [8]. В Израиле число бесплатных попыток экстракорпорального оплодотворения не ограничивается до тех пор, пока у пары не родится двое детей, причем циклы по медицинским показаниям не лимитируются. ЭКО для рождения третьего ребенка предусматривает бесплатные медикаменты, и только ЭКО для появления четвертого ребенка семья оплачивает полностью [9].

В России внедрение вспомогательных репродуктивных технологий пришлось на период экономического кризиса 90-х годов, когда государственные средства на репродуктивную медицину почти не выделялись. Клиники ВРТ развивались преимущественно в негосударственном секторе, и без поддержки фондов обязательного медицинского страхования предоставляли только платные услуги. Исключение допускалось лишь для искусственной инсеминации, когда заключался договор между частными клиниками и страховыми фондами. В ре­зультате бесплодные семьи, сталкиваясь с неадекватными российским заработкам ценами на данные мед. услуги, вынуждены реорганизовывать свой бюджет, занимать деньги у родных и знакомых, брать кредиты на оплату лечения.

Стоимость программ с использованием вспомогательных технологий в Москве в начале 2000-х годов составляла 800–3000 долларов. В начале 2009 года стоимость одного цикла ЭКО варьируется от 77 000 до 245 000 рублей, из которых почти половину составляет цена лекарств (17 000–115 000 руб.). Ос­тальные средства уходят на оплату первичного приема (1000–6000 руб.) и самой процедуры (50 000–130 000 руб.). Дополнительно оплачиваются медицинские услуги, возникающие по необходимости или по желанию пациентов (ИКСИ – 10 000–30 000 рублей, преимплантационная диагностика – 50 000–100 000, криоконсервация эмбрионов – от 12 000 руб­лей) [10].

Государство сначала ограничивалось только налоговыми вычетами, и лишь после принятия в 2007 году «Концепции демографической политики РФ на период до 2025 года» активизировало финансовую поддержку бесплодных пар, выделяя им квоты на ЭКО за счет федерального бюджета РФ. Если до 2005 года затраты на подобные процедуры вообще не предусматривались при расчете средств, необходимых для оказания высокотехнологичной помощи, то в 2006 году были профинансированы 3000 циклов, в 2007 – около 7000 [11]. Квоты выделяются женщинам по месту постоянной регистрации и обычно предусматривают проведение двух попыток ЭКО и подсадки эмбрионов, а также возможность проведения криоконсервации эмбрионов, хранения в течение года, их разморозку и перенос в организм пациентки [12]. Однако предоставление квот лимитируется специальными медицинскими показаниями, обязательным перечнем клиник, проводящих такие процедуры, и несовершенной организацией бесплатного лечения. В ожидании положительного решения женщинам, порой, приходится сталкиваться с бюрократическим безразличием и человеческим равнодушием, безответственностью и откровенной халатностью.

Критерии отбора пациентов во всех регионах России примерно одинаковы. Обязательными являются зарегистрированный брак, отсутствие общих детей в семье, возраст женщины от 22 до 38 лет (включительно). Диагноз врачей должен подтверждать форму бесплодия, вероятность лечения которой с помощью ЭКО выше, чем при других методах. Нужны также свидетельства отсутствия вредных привычек (наркомании, алкоголизма), тяжелых соматических и психических заболеваний, препятствующих вынашиванию беременности и рождению ребенка [13]. Такой строгий ограничительный подход объясняется, с одной стороны, высокой себестоимостью вспомогательных реп­родуктивных технологий, а с другой - морально-этическими аспектами проблемы. Российское общество, к сожалению, до сих пор неоднозначно относится к подобному способу лечения бесплодия, в результате число ВРТ-рождений в России не превышает 0,5 процента от общего числа родившихся. В то же время включение вспомогательных технологий в государственную демографическую политику и медицинскую практику позволяет, например, Бельгии, Дании, Израилю, увеличивать ежегодно число родившихся детей на 3–4 процента. Такой уровень рождаемости возможен и в России, если увеличится доля бюд­жетного финансирования ВРТ, а распределение квот будет происходить с учетом региональных различий в их потребности и доступности, и выделять их начнут непосредственно пациентам (подобно родовым сертификатам) без указания конкретных клиник.

Длительная депопуляция в России потребовала усиления внимания государства ко всем бездетным семьям. Окончательное решение семьи иметь детей или нет в подавляющем большинстве случаев принимается в пользу их рождения, разница лишь в их количестве и времени появления на свет. Диф­ференциация мер демографической политики Российской Федерации в зависимости от типа бездетности позволяет семьям реализовать условия, при которых в них появятся дети.

1. Гаспаров, А.С. Репродуктивное здоровье. Бесплодие как медико-социальная проблема (клиническая лекция) / А.С. Гаспаров, Т.А. Назаренко. – М. : НЦАГиП РАМН, 2000. – С. 17.

2. Дьяченко, В.П. История финансов СССР (1917–1950 гг.) / В.П. Дьяченко. – М. : Наука, 1978. – С. 154–156.

3. Свод Законов русской империи. Т.Х. Ч. 1 : Законы гражданские. – СПб., 1915. – С. 38.

4. Эпидемиология бесплодия : доклад научной группы ВОЗ. Серия технических докладов ВОЗ, №582. – Женева : ВОЗ, 1977. – С. 22.

5. Аншина, М.Б. История и эволюция методов лечения бесплодия / М.Б. Аншина // Проблемы репродукции. – 1995. – № 1. – С. 9–14.

6. Приказ Минздрава РФ от 28.12.1993 г. № 301 «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения бесплодия». – http://www.med-pravo.ru.

7. Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия». – http://www.rahr.ru.

8. IFFS Surveillance 07 // Fertility and Sterility 2007; Vol. 87, Suppl 2, S.15.

9. Интервью с профессором Довом Фелдбергом, медицинский центр Рабина, г. Тель-Авив, Израиль. – http://www.sweetchild-media.ru.

10. Стоимость программы ЭКО. – http://www.probirka.ru/eko/perveco-cost.html.

11. Интернет-конференция Д.А. Медведева 5 марта 2007 г. – http://voprosy.yandex.ru.

12. Приказ Департамента здравоохранения правительства Москвы от 28 апреля 2007 г. № 195 «Об организации работы по направлению на лечение бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета города Москвы». – http://www.mosgorzdrav.ru; Распоряжение Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга от 15 февраля 2008 г. № 67-р «Об организации оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в 2008 году». – http://law.kodeks.ru.

13. ЭКО-экономия: ЭКО бесплатно. – http://www.probirka.ru/eko-nomika/eco-nomikafree.html