Фамилия, имя отчество работника
| 2. Дата и время несчастного случая | дата | ||
| (число, месяц, год) |
| время | ||
| (часы суток) |
3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая
| количество часов | ||
4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший
| Общество с ограниченной ответственностью «Наименование организации» |
4.1. место нахождения организации, нанимателя, страхователя
Адрес
4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя:
Форма собственности
4.3. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя)
Наименование органа государственного управления и т.п.
вы
5. Наименование и место нахождения организации, нанимателя, страхователя, где произошел несчастный случай:
| Общество с ограниченной ответственностью «Наименование организации» |
5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай,
| место, где произошел НС (цех, участок) |
6. Сведения о потерпевшем:
| 6.1. пол: мужской |
| 6.2. возраст (количество полных лет) | возраст |
| 6.3. профессия (должность) | профессия, должность | |||
| разряд (класс) | разряд | |||
| 6.4. общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней) | 00 года 00 месяцев 00 дней |
6.5. стаж работы по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой
| произошел несчастный случай (количество лет, месяцев, дней) | 00 лет 00 месяцев 00 дней |
6.6. вводный инструктаж по охране труда дата проведения
(дата проведения)
6.7. обучение по вопросам охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,
(дата, количество часов, не требуется)
Дата, количество часов, не требуется
6.8. проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, дата, номер протокола, не требуется
(дата, номер протокола, не требуется)
6.9. инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой – ненужное зачеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай,
дата последнего инструктажа, если не проводился – указать
(дата последнего инструктажа, если не проводился – указать)
| 6.10. стажировка: с | " | " | декабря | г. | по | " | " | декабря | г. |
(если не проводилась – указать)
6.11. медицинские осмотры:
предварительный (при поступлении на работу) дата, не требуется
(дата, не требуется)
периодический дата, не требуется
(дата последнего осмотра, не требуется)
7. Диагноз
| Диагноз согласно заключения о тяжести травмы | ||
8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения
| Нахождение потерпевшего в состоянии алк. опянения. | ||
9. Обстоятельства несчастного случая:
| 10. Вид происшествия | Вид происшествия |
| 11. Причины несчастного случая: | Причины НС | ||
12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю: наименование, тип, марка, год выпуска, организация изготовитель, последний
(наименование,
Технический осмотр (освидетельствование)
тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель, дата последнего технического осмотра (освидетельствования))
13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде и охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов: