Анализ действий экипажа и диспетчеров УВД
Принимая решение на снижение с эшелона и заход на посадку экипаж имел погоду аэропорта, соответствующую минимуму командира корабля. Снижение и заход на посадку с МК -248°. экипаж производил "с прямой". Фактический посадочный вес составлял 40,7 т, а центровка - 19,8% САХ, что являлось менее предельно-передней. Пилотирование осуществлял второй пилот. Выпуск шасси, закрылков, фар и выполнение разделов карты контрольной проверки производилось без нарушений, в соответствии с требованиями РЛЭ.
Для захода на посадку в автоматическом режиме командир ВС включил автопилот сначала в режим стабилизации по продольному, а затем по боковому каналам. Выпустив закрылки на 38°. экипаж парировал "вспухание" самолета отклонением рукоятки автопилота "спуск-подъем" на пикирование с уменьшением режима работы двигателей до 82%, не учитывая при этом величину сильного встречного ветра. В результате этого самолет перешел на снижение и был сбалансирован в горизонтальном полете только на высоте 310 м, имея скорость по прибору 265 км/час.
Это привело к более позднему (на 30 сек.) входу в глиссаду и включению лампы-кнопки "глис", а также увеличило время переключения коэффициентов передачи и порога автоматического отключения автопилота по крену. В этот момент самолет имел крен порядка 12°. В результате включения автопилота на 310 метрах, влияния форсирующего сигнала на пикирование, уменьшения скорости и включения автоматического захода в неустановившемся режиме полет самолета проходил с большими колебаниями по крену до 15 - 17°. и повышенной вертикальной скоростью до 5 м/сек. Этому в немалой степени способствовало наличие сильного порывистого ветра до 20 м/сек., вызванного прохождением вторичного фронта.
Перечисленные факторы исключили возможность продолжения захода в автоматическом режиме вследствие большой раскачки по крену и тангажу и в момент пролета дальнего привода на высоте 180 метров экипаж отключил автопилот. Самолет в это время находился в левом крене до 12°.
Учитывая, что удержание самолета на заданной траектории после перехода с автоматического режима на ручное пилотирование, когда самолет не сбалансирован и имеет отклонения от линий курса и глиссады, является весьма сложной задачей, можно сделать вывод, что в данный момент у экипажа возникли дополнительные трудности в пилотировании. Дальнейший полет выполнялся ниже глиссады с уклонением вправо от линии курса.
На высоте "оценки", порядка 100 метров, когда самолет, по предположению экипажа, должен был выйти из облаков, последовала команда командира корабля: "пилотировать по приборам", что свидетельствует о передаче управления второму пилоту.
При достижении высоты принятия решения (ВПР=80 м) на пониженном режиме работы двигателей (77%) экипаж не принял своевременных мер по уходу на второй круг.
В условиях ограниченной видимости, интенсивных осадков в виде мокрого снега, экипаж, пытаясь установить визуальный контакт с земными ориентирами и, доворачивая, самолет влево на линию курса, упустил контроль за скоростью снижения, которая достигла 8 м/сек.
После срабатывания сигнализатора "опасная высота" на высоте 60 метров, пилоты энергично увеличили режим работы двигателей до взлетного и полностью взяли штурвал "на себя", делая запоздалую попытку уйти на второй круг. Высота просадки самолета в данных условиях исключила благополучный уход. Самолет на удалении 1690 метров от торца ВПП и в 155 метрах правее линии курса столкнулся с деревьями на высоте 10-12 метров.
В результате столкновения произошло нарушение работоспособности управления элеронами и самолет с прогрессирующим левым креном, порядка 45°., столкнулся с железнодорожной насыпью, полностью разрушился и частично сгорел. Схема движения самолета представлена на рис.
Выводы комиссии
Ø При выполнении данного полета экипаж допустил нарушения, которые явились причиной летного происшествия:
· после отключения автомата в районе ДПРМ из-за больших колебаний по крену и тангажу, продолжал заход на посадку вне видимости земных ориентиров;
· при достижении высоты принятия решения 80 метров не принял мер по уходу на второй круг и допустил преждевременное снижение.
Ø Подготовка и опыт работников наземных служб по руководству воздушным движением и обеспечению полетов соответствовали основным требованиям МГА.
Ø В процессе руководства данным полетом диспетчером КДП МВЛ были допущены нарушения, которые способствовали летному происшествию:
· письменная заявка и оперативное указание о метеообеспечении предстоящего внерейсового полета на АМСГ не подавалась;
· наблюдения на БПРМ с МК=248 град. организованы не были;
· при отсутствии метеонаблюдателя на БПРМ не повышен минимум аэродрома с 80х1000 до 120х1500 и повышенный минимум аэродрома не передан экипажу;
· при ухудшении погоды ниже минимума аэродрома 120х1500 не принято решение о запрещении посадки самолета и направлении его на запасной аэродром.
Ø Метеообеспечение данного полета в зоне КДП МВЛ аэропорта Лиепая в период с 00.50-00.57 осуществлялось с нарушениями и способствовало летному происшествию:
· учащенные наблюдения на КДП не производились;
· внеочередная начитка погоды на УКВ радиоканал осуществлялась только за один срок 00.40 без прогноза на час;
· прогноз на час с 00.20 до 01.20 не оправдался по высоте облаков и видимости, штормовое предупреждение не составлялось;
· дежурный инженер-синоптик работой смены не руководил.
Ø Загрузка самолета службой организации перевозок аэропорта Омск осуществлялось с нарушениями и способствовала летному происшествию:
· взвешивание груза кладовщиком коммерческого склада не производилось;
· погрузка осуществлялась силами отправителя без личного присутствия и контроля диспетчера по загрузке;
· центровочный график диспетчером по центровке не составлялся.
В результате этих нарушений произошло превышение максимально допустимого взлетного веса на 752 кг и создание передней центровки менее предельно допустимой (19.8% САХ).
Ø Планер и его системы, двигатели, авиационное и радиоэлектронное оборудование самолета были в исправном и работоспособном состоянии.