К заявлению прилагаю следующие документы

	Наименование документа	Отметка о наличии	Подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, принявшего документ
1.	Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _____________________ ___________________________________________________________________
2.	Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя ____ (указать вид и реквизиты документа)
3.	Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом: свидетельство о рождении
свидетельство о заключении брака
свидетельство об усыновлении
иной документ ______________________________________________________ (указать вид и реквизиты документа)
4.	Документ, подтверждающий нотариально удостоверенное полномочие представителя на подачу заявления о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника ____________________________________________________________   (указать вид и реквизиты документа)
5.	Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об отказе в выплате правопреемнику средств пенсионных накоплений в связи с передачей их в резерв Пенсионного фонда Российской Федерации по обязательному пенсионному страхованию   ___________________________________________________________________ (указать реквизиты документа)
6.	Решение негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, об определении доли правопреемника   ___________________________________________________________________ (указать реквизиты документа)
7.	Решение суда о восстановлении срока для обращения с заявлением о выплате средств пенсионных накоплений _____________________________________ (указать реквизиты документа)
8.	Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии)
9.	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)
10.	Иной документ, выданный территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) ___________ __________________________________________________________________ (указать вид и реквизиты документа)
11.	Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 3.1 Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 г. N 741) накоплений __________________________________________________________________ (указать реквизиты документа)

_____________________________________________________

(подпись правопреемника (законного представителя правопреемника))

Заполняется сотрудником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения средств пенсионных накоплений) «_____»__________________ ________ г. № _____________________________________ _____________ (должность и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

_______________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Расписка-уведомление

о регистрации заявления правопреемника о выплате средств пенсионных накоплений

№ ______________________ от ________________________

Хасбиуллина Айрата Равилевича

(ф.и.о. умершего застрахованного лица)

Хасбиуллина Назия Нагимовна 06.05.1958 г. р.п.Красная Поляна Вятско-Полянского р-на Кировской области,

(ф.и.о. правопреемника, дата и место рождения)

страховой номер индивидуального лицевого счета 047-154-407-46

____________________________	____________________________	____________________________
(должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)	(ф.и.о. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)	(подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление)

М.П.