Пример заполнения наряда-допуска
ОАО «МинГорМонтаж», ремонтно-строительный участок
(наименование организации, структурного подразделения)
НАРЯД-ДОПУСК № 15-12/01
на производство работ повышенной опасности
Выдан 14.12.2015
(число, месяц, год)
Действителен до 18.12.2015
(число, месяц, год)
1. Руководителю работ производителю работ Пекареву Сергею Васильевичу
(должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
2. На выполнение работ ремонтно-строительных (демонтаж штамповочного пресса J21
(наименование работ, место, условия их выполнения)
в цехе по производству металлоизделий ЗАО «Металл Плюс» с последующей бетонной стяжкой фундамента при работающих рядом штамповочных прессах, передвигающихся электропогрузчиках).
3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах её производства: движущиеся машины и механизмы, подвижные части производственного оборудования, передвигающиеся изделия, заготовки и материалы, повышенный уровень шума.
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
| № п/п | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
| 1 | Ограждение рабочей зоны | 14.12.2015, 09:30 | Производитель работ Пекарев С.В. Подпись |
| 2 | Установка средств пожаротушения | 14.12.2015, 10:00 | Производитель работ Пекарев С.В. Подпись |
| 3 | Отключение электропитания пресса | 14.12.2015, 11:00 | Производитель работ Пекарев С.В. Подпись |
Начало работ в 09 ч 00 мин 14.12.2015
(дата)
Окончание работ в 16 ч 00 мин 18.12.2015
(дата)
5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
| № п/п | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель (должность, фамилия, инициалы, подпись) |
| 1 | Применение средств защиты | Постоянно | Производитель работ Пекарев С.В. Подпись |
| 2 | Разборка пресса до основания | 15.12.2015, 17:00 | Производитель работ Пекарев С.В. Подпись |
| 3 | Демонтаж основания | 16.12.2015, 17:00 | Производитель работ Пекарев С.В. Подпись |
| 4 | Бетонная стяжка фундамента | 18.12.2015, 16:00 | Производитель работ Пекарев С.В. Подпись |
6. Состав исполнителей работ:
| Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) | Профессия, квалификационный разряд, группа по электробезопасности | С условиями работы ознакомил, целевой инструктаж по охране труда провел (должность, фамилия, инициалы, подпись) | С условиями работ ознакомлен, целевой инструктаж по охране труда получил (подпись) |
| Крутилин Василий Иванович | Слесарь-ремонтник | Производитель работ Пекарев С.В. Подпись | Подпись |
| Резников Илья Адамович | Газорезчик | Производитель работ Пекарев С.В. Подпись | Подпись |
| Заливайло Игорь Алексеевич | Плотник-бетонщик | Производитель работ Пекарев С.В. Подпись | Подпись |
7. Наряд-допуск выдал главный инженер Абрамов Виктор Петрович Подпись
(уполномоченный приказом руководителя организации – должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), подпись)
Наряд-допуск принял производитель работ Пекарев Сергей Васильевич Подпись
(должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), подпись)
8. Письменное разрешение действующей или эксплуатирующей организации на производство работ имеется. Мероприятия по безопасности согласованы начальник цеха по производству металлоизделий ЗАО «Металл Плюс» Ломов Андрей Павлович Подпись
(должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), подпись уполномоченного представителя действующей или эксплуатирующей организации)
9. Рабочие места и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены. Разрешаю приступить к выполнению работ производитель работ Пекарев Сергей Васильевич Подпись 14.12.2015
(должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлён до 23.12.2015 Подпись
(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объёме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ Пекарев Сергей Васильевич Подпись 23.12.2015
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), подпись, дата)
Лицо, выдавшее наряд-допуск, главный инженер Абрамов Виктор Петрович Подпись 23.12.2015
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), подпись, дата)