Анализ действий экипажа ВС и диспетчеров УВД. На основании анализа средств полетной информации, летных документов, исследований, экспериментов, расчетов научных организаций

На основании анализа средств полетной информации, летных документов, исследований, экспериментов, расчетов научных организаций, показаний членов экипажа и очевидцев установлено.

26 февраля 1988 г. экипаж самолета Ту-134А № 65675 Минского летного отряда Белорусского управления гражданской авиации выполнял пассажирский рейс № 7867 по маршруту Минск-Куйбышев-Тюмень-Сургут. Предполетная подготовка экипажа и самолета к полету на участке маршрута Тюмень-Сургут в аэропорту Рощино (Тюмень) проводилась в соответствии с требованиями руководящих документов МГА и РЛЭ самолета Ту-134. Взлетная масса самолета и центровка не выходили за установленные пределы. Предполетное техническое обслуживание самолета выполнено в полном объеме. Перед вылетом и в процессе полета замечаний экипажа по работе и состоянию авиатехники не было. Прогнозируемая и фактическая погода по данным АМСГ аэропортов Рощино и Сургут по маршруту полета, на аэродромах вылета, посадки с МК-251° и запасном соответствовали минимуму командира воздушного судна.

Взлет в аэропорту Рощино (Тюмень) был произведен в 03час. 03мин. Полет в наборе высоты и на эшелоне проходил без особенностей, но экипаж вел посторонние разговоры и курил. В 03час. 35мин. по УКВ каналу прослушав фактическую погоду аэропорта Сургут за 03час. 20мин. "тихо, на высоте круга 310° 6 м/сек, видимость 8, - 20°, давление 772, курс 251°, сухая, сцепление 0,65, по участкам 0,65 0,65, 0,65, без изменений", и оценив условия захода и посадки, экипаж запросил у диспетчера ДПП возможность обеспечения захода на посадку с МК-71°, на что получил разрешение от руководителя полетов аэродрома через диспетчера подхода. Эта просьба по объяснению экипажа была вызвана экономией летного времени и авиационного топлива.

РПА, разрешив заход с МК-71° (по кратчайшему пути), в нарушение НПП ГА-85, НСД ГА-81 не организовал метеорологические наблюдения и включение РТС обеспечения полетов с МК-71°, не информировал дежурных специалистов наземных служб о принятом решении, а следовательно, и докладов о готовности аэродрома и его оборудования к приему самолета с МК-71°, не получил. В результате этого радионавигационное и метеорологическое обеспечение захода на посадку с МК-71° не в полной мере отвечали требованиям руководящих документов.

В процессе предпосадочной подготовки перед снижением с эшелона командир корабля определил основную систему захода на посадку курсо-глиссадную, режим директорный и резервную - по РСП, но не проинформировал экипаж о минимумах погоды для выбранных систем, чем нарушил требования Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А. Штурман в процессе выполнения карты контрольной проверки перед снижением дал информацию экипажу о работе ДПРМ и БПРМ с МК-71°, не прослушав их позывных.

В 03час. 47мин. экипаж приступил к снижению. В процессе снижения штурман, убедившись в том, что радиомаячная система, а также ДПРМ и БПРМ с МК-71° не работают, запросил диспетчера подхода об их включении, на что получил ответ о заходе ВС на посадку по локатору. Штурман дал согласие на заход ВС по локатору. При переходе на связь с диспетчером круга второй пилот доложил "Сургут-круг, 65675, 1200, заход по курсо-глиссадной системе", но тут же командир ВС его поправил: "Заход по локатору", на что диспетчер круга ответил: "65675, Сургут-круг, заход по локатору разрешаю, эшелон перехода 1200 по давлению 772 снижайтесь 500м к четвертому".

На эшелоне перехода по данным расшифровки СОК и фактическому состоянию на кабинных высотомерах экипажем было установлено давление 772 мм рт.ст. и выполнена контрольная карта, но в нарушении требования НПП ГА-85 и "Правил фразеологии и радиообмена" доклада диспетчеру об установке давления не поступило.

В 04 часа 02 минуты 45 секунд на удалении 17 км от торца ВПП и правее линии курса 3200 метров (по информации диспетчера) экипаж перешел под управление диспетчера посадки, и по его команде выполнил четвертый разворот. После входа в глиссаду в процессе снижения, выполнив все необходимые операции, экипаж запросил, а диспетчер разрешил посадку.

Полет по установленной глиссаде снижения до удаления 4 км проходил без грубых отклонений. В 04 часа 06 минут 36 секунд диспетчер дал команду: "675, удаление 3, левее 20, курс 74...выше 10". В это же время наблюдалось уменьшение вертикальной скорости снижения с 4,6 м/сек до 3 м/сек, которое при нахождении самолета выше глиссады, в соответствии с информацией диспетчера, дает право предполагать об отвлечении внимания командира ВС от пилотирования по приборам при переносе взгляда во внекабинное пространство, так как самолет подходил к высоте начала визуальной оценки. В нарушение Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ту-134, штурман на высоте начала визуальной оценки 130 м не доложил экипажу "Оценка".

По заявлению членов экипажа при включении фар на высоте 110-100м, образовался световой экран, и, в связи с попаданием в условия ухудшенной видимости, они были выключены. Снижение продолжалось с выключенными фарами, однако команда командира ВС на включение и выключение фар на бортовом магнитофоне не прослушивается. В 04 часа 06 минут 48 секунд диспетчер информировал экипаж "675, удаление 2, на курсе, выше 10, выше 15". В этот момент самолет подходил к высоте принятия решения 100 м.

Штурман не информировал экипаж о достижении высоты принятия решения, чем нарушил требования Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134. Командир ВС до ВПР не принял решения и не дал команду о посадке или уходе на второй круг, продолжая безрассудно снижаться, чем нарушил требования Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134 и НПП ГА-85. Второй пилот, не получив сообщения командира ВС о посадке или уходе на второй круг, не выполнил своих обязанностей по осуществлению действий для ухода самолета на второй круг, чем нарушил НПП ГА-85.

В 04 часа 07 минут 01 секунду диспетчер посадки дал экипажу команду: "675, ближний, курс 70°, выше 15". Пролет БПРМ был выполнен на высоте 86 метров, с курсом 71°, правее посадочного курса 18 метров, выше глиссады 16 метров, т.е. отклонение самолета по высоте было предельным.

В процессе срабатывания сигнала "Опасная высота" РВ в 04 часа 07 минут 07 секунд командир ВС энергично отклоняет руль высоты "на кобрирование" на 3° и сохраняет его в таком положении в течение 3 секунд. При этом вертикальная скорость снижения уменьшается с 5.7 до 1м/сек. Высота полета уменьшается с 60 до 43 метров.

Уменьшение вертикальной скорости до 1 м/сек на данном участке снижения при отсутствии турбулентности атмосферы свидетельствует о защитной реакции со стороны экипажа при отсутствии условий, позволяющих визуально определить положение самолета относительно заданной глиссады снижения.

Изменение магнитного курса с 71° до 64,5° на снижении от БПРМ до пролета торца ИВПП с пересечением посадочной линии на удалении 700 м позволяет предположить о несоответствии данных по видимости, выданных экипажу и реальной видимости на предпосадочном снижении, так как в противном случае КВС не допустил бы ухода в сторону от оси ИВПП на 50 м при пролете ее торца, не принимая мер для исправления бокового уклонения.

По заявлению командира ВС в этот период времени он отвлекался от пилотирования по приборам и пытался установить визуальный контакт с огнями приближения и ИВПП, но видел "под собой" только отдельно мелькающие огни, 2-й пилот не осуществлял контролирующего пилотирования по приборам.

На третьей секунде работы сигнализатора опасной высоты радиовысотомера, при вертикальной скорости снижения 1 м/сек, следует информация штурмана: "полоса по курсу". Через 1 секунду после информации штурмана информация диспетчера посадки: "Полоса перед Вами". На восьмой секунде от начала работы сигнализатора радиовысотомера, командир ВС отклонением руля высоты на 7.8° (на 4°. от балансировочного значения) переводит самолет на снижение с увеличением вертикальной скорости до 5.5 м/сек. К началу отклонения руля высоты на снижении (за 10 секунд до приземления) самолет находился на высоте 40 метров.

При постоянном доминирующем стремлении экипажа произвести посадку, сигналом к увеличению вертикальной скорости снижения явилась информация штурмана "Полоса по курсу" и последовавшая сразу за этим информация диспетчера посадки по данным МС-61 "Полоса перед Вами". По данным расшифровки наземного магнитофона диспетчер посадки дал информацию: "Удаление 500, полоса перед Вами". Слова: "Удаление 500..." не могли быть прослушаны экипажем вследствие их наложения на другую внутрикабинную информацию.

Не имея постоянного надежного визуального контакта с наземными ориентирами, КВС продолжал снижение и, не выдерживая заданные диспетчером параметры полета, ночью, с выключенными фарами, создал непосадочное положение самолета. При пролете торца ИВПП со скоростью 286 км/час и оборотами двигателей 81% самолет находился на высоте 38 метров с боковым отклонением влево от посадочного курса 50 метров, что соответствовало непосадочному положению ВС.

Вследствии потери контроля за своими действиями, при отвлечении внимания на попытку визуального определения пространственного положения самолета и при стремлении выполнить посадку во что бы-то не стало, командир ВС не ушел на второй круг, имея для этого достаточный запас высоты согласно РЛЭ Ту-134А.

Команда диспетчера посадки за 2 сек. до приземления самолета "675 по прямой 200" не могла быть выполнена экипажем из-за острого дефицита времени.

В процессе снижения с ВПР до торца ИВПП второй пилот активного участия в пилотировании не принимал, и не предпринял никаких действий по исправлению непосадочного положения самолета и ухода на второй круг, как единственно правильного решения в сложившейся ситуации.

Бортмеханик при снижении ниже ВПР не докладывал высоту с 70м через 10 м, с 20 м через 5 м и далее, а доложил только три значения высоты 40м, 25м, и 20м, чем нарушил требования РЛЭ самолета Ту-134 и Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134, что усложнило действия КВС при пилотировании самолета на заключительном этапе перед приземлением.

В связи с нестандартным расположением стартовых диспетчерских пунктов в а/п Сургут, отсутствием возможности вести визуальное наблюдение за ВС, заходящими на посадку на протяжении всей зоны ответственности с рабочего места ВСДП диспетчеры СДП и ВСДП не имели возможности определить положение самолета относительно ИВПП, в связи с чем, в сложившейся ситуации, не было обеспечено выполнение требований НСД ГА-81 в части немедленного сообщения экипажу о непосадочном положении ВС.

Снижение самолета в сторону грунтовой ВПП проходило над заснеженной земной поверхностью. Определение расстояния до земли при выключенных фарах было затруднено, о чем свидетельствует образование крена и несоразмерные движения штурвала командиром ВС в непосредственной близости от земли. За 1 секунду до удара командир ВС взял штурвал на себя и уменьшил крен с 7.2° до 6 °. За 0,5 секунды до посадки РУДы обоих двигателей были переведены на угол 31°, но их обороты не увеличились из-за запаздывания по приемистости. Решение об уходе на второй круг КВС реализовывалось в условиях дефицита времени на малой высоте, было запаздалым и не могло обеспечить безопасный исход полета. Самолет грубо приземлился на грунтовую ВПП с перегрузкой 4,6 единиц, разрушился и загорелся.

Перед приземлением на заснеженную грунтовую ВПП:

· самолет находился в посадочной конфигурации: опоры шасси выпущены, закрылки выпущены синхронно на посадочный угол 38°, стабилизатор установлен;

· система управления самолетом была работоспособна и обеспечивала эффективное путевое, продольное и поперечное управление на всех этапах полета;

· двигатели были исправлены и, в соответствии с задаваемым экипажем режимом, выдавали нужную тягу;

· курсовая система КС-8 была исправна, обеспечивала экипаж и системы потребителей показаниями гиромагнитного и гироскопического курса;

· анероидно-мембранные приборы выдавали экипажу данные о высоте, скорости и вертикальной скорости снижения полета, соответствующие фактическим режимам полета;

· все остальные системы самолета, двигатели и АиРЭО в течении полета функционировали нормально и обеспечивали безопасное завершение полета.

При столкновении самолета с ГВПП со значительной перегрузкой, превышающей расчетную, произошло разрушение и отделение от самолета правого полукрыла. Дальнейшее разрушение конструкции планера происходило в процессе движения самолета по земле.

Выводы комиссии

Ø  В процессе выполнения полета при заходе на посадку в аэропорту Сургут командиром ВС были нарушены требования НПП ГА-85, выразившиеся в безрассудном продолжении снижения после пролета высоты принятия решения при отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами и огнями приближения (огнями ИВПП), не выдерживание заданных диспетчером параметров полета на снижении, что привело к созданию непосадочного положения самолета, грубому его приземлению в стороне от ИВПП ночью, с выключенными фарами, с вертикальной перегрузкой, превышающей допустимые значения.

Ø  Второй пилот не выполнил требования НПП ГА-85 и "Инструкции по взаимодействию..." по выполнению ухода на второй круг с ВПР при отсутствии решения командира ВС на производство посадки или об уходе на второй круг, что позволило командиру ВС выполнять дальнейшее снижение самолета, при этом активного пилотирования по приборам не осуществлял.

Ø  Штурман на предпосадочном снижении не выполнил требования "Инструкции по взаимодействию..." в части выдачи экипажу информации о высоте начала визуальной оценки и высоте принятия решения, что не нацелило командира ВС и второго пилота на прекращение снижения и выполнение ухода на второй круг.

Ø  Бортмеханик нарушил "Инструкции по взаимодействию..." в части выдачи непрерывной информации экипажу о высоте полета на предпосадочной прямой с высоты 70 м и до приземления, что лишило экипаж возможности объективно оценивать высоту полета перед приземлением.

Ø  Руководитель полетов аэродрома нарушил требования НПП ГА-85, НСД ГА-81 в части организации метеорологического и радиотехнического обеспечения данного полета, что лишило экипаж возможности контролировать положение самолета относительно ИВПП на предпосадочной прямой и, после пролета БПРМ, по показаниям приборов курсо-глиссадной системы, а также не позволило работникам АМСГ осуществлять наблюдения за фактической погодой с ВПП МК-71 град.

Ø  Анализ аэросиноптической обстановки и местных микроклиматических особенностей аэродрома Сургут, прогнозирование ухудшения видимости до 800 метров, отсутствие наблюдений за фактической погодой на ВПП с МК-71 град., а также анализ действий по средствам объективного контроля дают основание утверждать, что в районе захода на посадку с МК-71 град. в приземном инверсионном слое образовалась непрогнозируемая индустриальная дымка, ухудшившая полетную видимость.