Анализ действий диспетчеров УВД

11 октября 1985 года экипаж 347 летного отряда Тбилисского ОАО в составе командира воздушного судна, второго пилота и бортмеханика на самолете Як-40 №87803 выполнял рейс Г-7 по маршруту Тбилиси-Поти. Вследствие ухудшения погоды на аэродроме Поти экипаж в 9 час. 15 мин. произвел посадку на запасном аэродроме Кутаиси.

После улучшения погоды в Поти командир воздушного судна провел предполетную подготовку и в 09час. 50мин. принял решение на полет по правилам полетов по приборам на эшелоне 2400 метров, который не был согласован с диспетчером ДПП.

На инструктаже смены УВД перед заступлением на дежурство руководитель полетов на основании метеоконсультации разрешил выполнять полеты только по правилам полетов по приборам. Погода по трассе прогнозировалась: высота нижней кромки облачности 300 метров, видимость - 3000 м, что при установленном минимуме 400/5000 м исключало возможность полета ниже нижнего эшелона. Все радиотехнические средства обеспечения полетов и УВД были в исправном состоянии и работали.

Диспетчер АДП в нарушение технологии работы не передал диспетчеру СДП информацию о выдаче диспетчерского разрешения экипажу на полет на эшелоне 2400м, что требовало набора высоты в зоне взлета по схеме аэродрома Кутаиси.

Руководитель полетов, подменивший диспетчера СДП для приема пищи, в нарушение требований НПП ГА-78 и НСД ГА-81 не сообщил экипажу на предварительном старте порядок выполнения маневра после взлета.

В 10 час. 01 мин. экипаж произвел взлет с курсом 270°, о чем доложил диспетчеру ДПСП и получил от него команду следовать на поворотный пункт Маглаки на высоте 300 метров. Экипаж перепросил диспетчера о полете на 2400 или на 300, на что получил указание следовать пока на 300 метров, т.к. на соседний аэродром будет заходить на посадку борт с курсом 75°.

В 10час. 03мин. экипаж доложил о пролете населенного пункта Маглаки на высоте 300 метров, получил указание установить приведенное минимальное давление 758 мм и следовать по маршруту до траверза Самтредиа на 300 метров.

По маршруту полета наблюдалась кучево-дождевая и разорванно-дождевая облачность высотой 1000 м на аэродроме Кутаиси с постепенным понижением до 200м в районе Цхакая. В начале маршрута имели место слабые осадки, переходящие по мере движения самолета в ливневый дождь.

В этот период времени диспетчер ДПП неоднократно и настойчиво разъяснял диспетчеру ДПСП навигационную обстановку и метеорологические условия по трассе, а также рекомендовал дать экипажу набор заданного эшелона по утвержденной схеме.

Однако диспетчер ДПСП игнорировал эти обоснованные рекомендации, в навигационной и метеорологической обстановке не разобрался. В 10час. 06мин. за 1,5 км до рубежа передачи дал указание экипажу работать с подходом. Самолет находился строго на линии пути.

Диспетчер ДПП, приняв борт на руководство, место самолета не определил и экипажу не сообщил. Более того, неправильно определив место самолета, дал необоснованную команду экипажу на увеличение курса до 280° и следовании на высоте 300 метров по правилам визуальных полетов, предупредив при этом о заходящем на соседний аэродром воздушном судне.

Зная о наличии сложных метеоусловий на установленном маршруте местной воздушной линии, не позволяющих выполнять полеты по ПВП, диспетчер ДПП не предупредил об этом экипаж. Кроме того, ограничил действия экипажа на случай принятия решения при внезапном попадании воздушного судна в условия, ухудшающие видимость, информировав его о заходящем самолете.

Можно предположить, что диспетчер ошибочно принял метку самолета Ан-24 на экране радиолокатора, находившегося в этот момент на пеленге, близком к 240°, за самолет Як-40 и дал команду на отворот вправо.

Самолет Ан-24, выполнявший заход на посадку на аэродром Кутаиси-основной (Копитнари) в этот момент находился на предпосадочной прямой в районе дальней приводной радиостанции с курсом 75°. Самолеты находились на расстоянии 10 км друг от друга и летели с противоположными курсами.

Полет самолета Як-40 от траверза Самтредиа с курсом 280° осложнялся сильными осадками и особым характером нижней границы облаков, которая предоставляла собой неровный слой переменной оптической плотности. Указанные условия в сочетании с малой высотой и большой скоростью полета усложняли ведение визуальной ориентировки.

Диспетчер ДПП, дав указание экипажу следовать с курсом 280 , отвлекся от активного руководства полетом воздушного судна. В результате самолет значительно, до 9 км, уклонился от установленного маршрута МВЛ в сторону превышения с отметкой 461 м, закрытой сплошной облачностью. На участке маршрута от траверза Самтредиа до Миха-Цхакая самолет вошел в плотную облачность, что исключило возможность продолжения полета по ПВП.

Зная рельеф местности в данном районе, командир корабля за 8 секунд до столкновения принял решение на отворот самолета влево, в сторону установленного маршрута, с набором высоты. Это подтверждается показаниями бортового самописца, зафиксировавшего появление левого крена до 15°, уменьшение курса, увеличение режима работы двигателей и рост вертикальной перегрузки. Однако это решение оказалось запоздалым.

Самолет в левом развороте столкнулся со склоном возвышенности на высоте 340 м, полностью разрушился и сгорел.

Выводы комиссии

По результатам анализа обстоятельств авиационного происшествия, изучения личных и летных дел членов экипажа и диспетчеров службы движения, исследования данных средств объективного контроля, параметров полета и магнитофонных записей переговоров и радиообмена, а также навигационной и метеорологической обстановки, комиссия установила:

Ø  Руководитель полетов не организовал качественного проведения инструктажа, не осуществлял должного контроля за работой диспетчерских пунктов, не обеспечил безопасность полетов при управлении воздушным движением, чем нарушил требования НПП ГА-78. Подменив диспетчера СДП на его рабочем месте, он в нарушение требований НПП ГА-78 и НСД ГА-81, не дал информацию экипажу о порядке выполнения маневра после взлета. Эти нарушения усложнили условия полета самолета Як-40 № 87803.

Ø  Диспетчер АДП, согласовав с диспетчером ДПП эшелон 2400 м для самолета Як-40 не сообщил об этом диспетчеру СДП, как того требует Технология работы.

Ø  Диспетчер пункта системы посадки, не зная навигационной и метеорологической обстановки, необоснованно изменил согласованный план полета (в нарушение требований НСД ГА-81 и НПП ГА-78) и вместо набора назначенного эшелона 2400 м по схеме дал указание экипажу следовать на поворотный пункт Маглаки на высоте 300 м. При этом он игнорировал настойчивые и убедительные рекомендации диспетчера ДПП о выводе самолета на установленную схему набора заданной высоты в связи с невозможностью выполнения правил визуальных полетов из-за метеоусловий по маршруту, что ограничило возможности действий экипажа и привело к возникновению аварийной ситуации.

Ø  Диспетчер пункта подхода при входе самолета в зону ответственности в нарушение требований НПП ГА-78 не опознал его, не сообщил экипажу место самолета и условия полета. Зная о наличии метеоусловий ниже установленного минимума на трассе, не предупредил экипаж об этом и не принял мер к его возврату на аэродром вылета, чем нарушил требования НПП ГА-78. Более того, неправильно определив место самолета, изменил направление полета в сторону от установленного маршрута МВЛ и в нарушение НСД ГА-81 дал указание продолжать полет на высоте, не предусмотренной планом полета вне трассы, что усугубило аварийную ситуацию.

Ø  Строго выполняя указания диспетчера согласно требования НПП ГА-78 экипаж несвоевременно воспользовался предоставленным ему правом на отступление от плана полетов и указаний диспетчера, принял запоздалое решение на выход из района ограниченной видимости при попадании в метеорологические условия ниже установленного минимума на конечном этапе полета, что предусмотрено НПП ГА-78.