Особиста картка газодимозахисника

(прізвище, ім'я, по-батькові)

(назва підрозділу ОРСЦЗ, посада)

сторінка 1

1. За станом здоров'я до роботи в ЗІЗОД

(придатний, непридатний; якщо непридатний, то вказати з якої причини)

МП Голова ВЛК (ЛК) ______________

(підпис)

""20р.

2. Тип закріпленого ЗІЗОД

Дата закріплення ЗІЗОД (маски) ""20р.

Наказ про закріплення

(номер наказу, підрозділ, дата наказу)

МП Начальник підрозділу

(підпис)

сторінки 2-4

3. Повторний медичний огляд газодимозахисника

Дата	Придатність до роботи в ЗІЗОД (придатний; якщо непридатний, вказати причину)	Підпис лікаря та печатка

сторінки 5-15

4. Робота в ЗІЗОД

Дата	За яких умов працював у ЗІЗОД (на пожежі, при ліквідації наслідків аварії, тренуванні) вказати адресу	Час роботи ( в годинах і хвилинах)	Прізвище і підпис особи, що робила запис

2 Продовження додатка 10

Примітки.

1. Особиста картка газодимозахисника виготовляється у вигляді прямокутної книжечки з м'якою обкладинкою розмірами 100x150 мм.

2. Особиста картка газодимозахисника повинна бути заповнена та

правильно оформлена після проходження медичного огляду перед вступом на службу щорічного медичного огляду та протягом проходження служби.

3. Жодну особу не може бути допущено до роботи в ЗІЗОД без особистої картки газодимозахисника.

4. При використанні у підрозділі апаратів на стисненому повітрі у картці не заповнюються розділи 1,3.