Пример акта обследования

АКТ
обследования помещения

N 123415ноября 2013г
(дата)

г.Набережные Челны поселок Сидоровка пр.Казанский д.18/19
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Комиссия:

в составе председателя А.И. Блощнского, руководитель ООО НЭСК
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии А.А.Иванов инженер ООО НЭСК
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов гл.специалист РТ НЧ Жилищная инспекция И.И.Сидоров

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
собственник кв.12 Смирнов С.С.
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению жителя кв.11 Алексеевой Р.Р.
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность - для юридического
лица)

и составила настоящий акт обследования помещения Набережные Челны п.Сидоровка пр.Казанский ж/д 18/19 подъезд №3 (1972г)
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
Квартира №11 располагается на 4эт ж/д 18/19. Косметический ремонт в квартире не проводился более 5 лет, трубопровод системы отопления, ГВС, ХВС заменен на ППЛ в 2013г, протечек не наблюдается. Трубопровод системы водоотведения выполнен из металла «Чугун», ремонт трубопровода и фасонных частей не проводился с 1972, наблюдаются места коррозий и протечек.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия ремонт трубопровода системы водоотведения не проводился с 1972, наблюдаются места коррозий и протечек.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ______________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
фактические значения получены)

Рекомендации комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания Требуется произвести замену трубопровода и фасонных частей системы водоотведения на ПЭ

Заключение комиссии по результатам обследования помещения

Произвести замену трубопровода и фасонных частей системы водоотведения на ПЭ в срок до 25 ноября 2013г

Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и
специализированных организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель комиссии
__________________________________ А.И. Блощинский
(подпись) (ф.и.о.)

Члены комиссии:
__________________________________ А.А.Иванов
(подпись) (ф.и.о.)
__________________________________ И.И.Сидоров
(подпись) (ф.и.о.)
__________________________________ Смирнов С.С.
(подпись) (ф.и.о.)
__________________________________ Алексеева Р.Р.
(подпись) (ф.и.о.)

№ 11. «Контроль деформации зданий и конструкций»

[О-1 стр.84-90, О-3 стр.60-64, Д-2, Д-3, Н-3,Н-10]