Крестцово-подвздошный сустав

Конечно, объем движений в этих суставах небольшой (см. приложение), и так же, как и другие суставы позвоночника, они могут быть гипермобильными или гипомобильными. Так как в тазе важна стабильность, более легким нарушением является гипомобильность, но оба нарушения могут вызывать симптоматику.

Следующим моментом после обследования таза с точки зрения уровня крестца является исследование крестцово-под-вздошных суставов на подвижность (с. 89), а затем - прослеживание клинической картины симптомов нарушения в данных суставах. Если у пациента наблюдаются симптомы гипер-мобильности, лечение должно состоять из адекватной поддержки, упражнений, и, если необходимо, рекомендуются скле-розирующие инъекции в связки для искусственного укрепления. Принудительные манипуляции в суставе или суставах в таких случаях абсолютно противопоказаны, хотя очень часто проводятся - фактически, повторяющиеся манипуляции на этих суставах являются причиной их гипермобильности. Ошибка здесь в начальном обследовании, когда диагноз ставится в основном позиционный, без уделения достаточного внимания тестам на подвижность.

Для адекватной поддержки крестцово-подвздошных суставов необходим пояснично-крестцовый тип корсета с мощным широким ремнем, проходящим вокруг всего таза, снабженный мощной застежкой, чтобы сустав хорошо поддерживался.

Гипермобильность в любом суставе является результатом перерастяжения эластичных тканей в связках и капсуле сустава. Нормальный тонус в связках зависит от естественного раздражения и переменной нагрузки - они перерастягиваются при грубом перерастяжении или при постоянной нагрузке. Там, где эластичные ткани перерастянулись или потеряли свой нормальный тонус, для их восстановления необходим отдых в течение нескольких месяцев.

Контролируемые мягкие безболезненные растяжения являются естественным и полезным стимулом для мягких тканей, поэтому применение артикуляционных техник полезно при лечении гипермобильности крестцово-подвздошных суставов.

Артикуляционные техники полезны также и при гипомобильности в суставах, но в этом случае движения должны быть

\'Л

шш

Рис. 133

сильными, насколько это возможно, для получения максимального растяжения.

АРТИКУЛЯЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ НА КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОМ СУСТАВЕ

(1) Пружинить. Рис. 133

Уложите пациента на живот, тазом на мягкую подушечку, наклонитесь над пациентом, держите локти прямо и производите пружинящее надавливание одной рукой на верхушку крестца, а другой - на заднюю часть крыла подвздошной кости. Это создает торсионное натяжение в крестцово-подвздош-

Рис. 134

ных суставах. Скручивание в противоположную сторону получается путем накладывания одной руки на основание крестца, а другой - на седалищные бугры.

Во время выполнения этой техники иногда появляется маленький щелчок, который означает, что были достигнуты оба эффекта: артикуляция и раздвижение сустава.

(2) Артикуляция. Рис. 134

Пациент - на спине, встаньте от нее справа и согните ее правое колено и бедро, захватив колено правым предплечьем и областью груди. Это оставляет свободной вашу правую руку, чтобы подложить ее под правую ягодицу и захватить седалищ-

Рис. 135

ный бугор. Затем захватите левой рукой правую подвздошную ость пациента и производите ротацию правой тазовой кости, пытаясь использовать крестец как ось на уровне S2.

(3) Артикуляция. Рис. 135

Пациент - на спине, правая нога свисает с края стола, вызывая разгибание бедра и торсию в противоположную по сравнению с предыдущей техникой сторону. Встаньте справа, правая рука может быть расположена на бедре пациента, чтобы отводить бедро дальше в экстензию, а левая рука увеличивает ротацию вперед правой подвздошной кости на крестце.

Рис. 136

(4) Артикуляция. Рис. 136

Правое согнутое колено пациента захватывается правой рукой оператора. Затем поворачивайте подвздошную кость внутрь или наружу, сильно приводя и отводя согнутое правое бедро, тем самым добиваясь артикуляции в крестцово-под-вздошном суставе. Левая рука оператора покоится на столе, пальпируя относительное движение в момент манипуляции.

(5) Артикуляция (см. рис. 27)

Пациент - на спине, оператор стоит справа. Он загибает ее правое колено и бедро на краю стола таким же способом, как это было описано в тесте на подвижность в крестцово-под-вздошном суставе. Правое согнутое колено пациента может

Рис. 137

удерживаться правым бедром оператора, и его правая рука надавливает на ее правую подвздошную ость назад, а левая рука надавливает на седалищный бугор вперед.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ ДЛЯ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНЫХ СУСТАВОВ

Гипомобильный крестцово-подвздошный сустав может вызывать симптоматику, если в нем имеется позиционное нарушение, поэтому в плане применения лечебных техник следует учитывать позиционный компонент поражения.

(1) Поражение ротация назад справа. Рис. 137

Пациент - на животе, встаньте с левой стороны и правой рукой поднимите ее разогнутую правую ногу за бедро выше коленной чашечки. Разгибайте и приводите правое бедро правой рукой, одновременно надавливая основанием ладони левой руки на правую заднюю верхнюю подвздошную ость. Удерживая напряжение в суставе разгибанием и приведением, про-

Рис. 138

изведите резкий короткий толчок левой рукой. Удачная манипуляция характеризуется мягким щелчком под левой рукой.

Пружинящие техники, описанные под заголовком «Артикуляция», довольно часто производят щелчки, высвобождая сустав.

(2) Поражение: ротация назад слева. Рис. 138

Пациент лежит на спине, оператор находится справа. Попросите пациента приподняться на руках; вы располагаете согнутое правое колено под ее аксилярную область так, чтобы она уперлась своей правой грудной областью в ваше правое бедро. Правой рукой поддерживайте ее левое плечо. Проденьте руку через левое плечо пациента и далее вниз, через аксилярную область, чтобы захватить левую область ее лопатки. В этом положении вы можете увеличивать прогиб назад в поясничном отделе позвоночника до самых пояснично-крестцо-вых фасетных суставов. Теперь, когда все фасетные суставы

Рис. 139

заблокированы, мы можем произвести толчок в заднюю верхнюю подвздошную ость слева в вертикальном направлении в плоскости суставных поверхностей крестцово-подвздошного сустава.

Если необходима большая степень блокировки фасет в левом ряду поясничных фасетных суставов, мы можем модифицировать вышеуказанную технику дополнительной латеро-флексией и ротацией влево. Для получения латерофлексии нам необходимо плотно привести таз пациента к своей стороне стола и уложить ее стопы по направлению к другой стороне стола. Для получения ротации правой рукой отводим дальше ее левое плечо.

(3) Поражение: ротация назад справа. Рис. 139

Пациент - на левом боку, с подушкой, подложенной под левое плечо для создания латерофлексии вправо; оператор сто-

/

Рис. 140

ит лицом к пациенту, сгибая ее правое колено и бедро, располагая его между своими бедрами таким образом, что правое бедро пациента - в приведении и внутренней ротации для наклона всего таза вверх справа и вниз слева. Это увеличивает латерофлексию поясницы вправо.

Затем ротируйте торс вправо, отводя правое плечо назад правой рукой. Удерживайте поясничный отдел позвоночника разогнутым для усиления оппозиционной блокировки фасет апофизарных суставов на всем протяжении вниз, включая крестцо-во-поясничные суставы. Поясничный отдел и крестец будут действовать как одно целое и обеспечивать твердую основу для манипуляции на правом крестцово-подвздошном суставе. Теперь оператору следует наклониться над пациентом так, чтобы он смог произвести толчок на заднюю верхнюю подвздошную ость по направлению вперед. Локоть оператора направлен от таза так, чтобы запястье было направлено вдоль плоскости сустава.

(4) Поражение ротации вперед слева. Рис. 140

В целях проведения торсионного движения назад в левом крестцово-подвздошном суставе уложите пациента на спину

и встаньте справа. Для создания латерофлексии влево уложите таз пациента ближе к вашей стороне кушетки, а левое плечо к левой, то же самое сделайте с ее ногами, образуя таким образом вогнутость влево в поясничном отделе позвоночника. Затем попросите пациента положить согнутые в замок руки на голову, соединив ее локти вместе. Проденьте вашу левую руку через ее левую руку слева направо так, чтобы вы смогли надавить вашим предплечьем на ее грудь (левую руку вы можете положить на кушетку рядом с правой аксилярной областью пациента). Этот рычаг позволит вам ротировать ее туловище вправо и приводить поясницу во флексию, что имеет эффект блокировки фасет в левом ряду поясничных фасетных суставов. Вы аккуратно фокусируете силы, поясничный отдел позвоночника и крестец становятся единым целым, производите толчок на левую подвздошную кость через переднюю верхнюю подвздошную ость (покрытую для удобства подушечкой), что принудит крестцово-подвздошный сустав к движению.

Рис. 141

Все вышеуказанные техники предназначены для высвобождения крестцово-подвздошного сустава, который блокирован в ротации, но иногда необходимо раздвижение суставов в горизонтальной плоскости.

(5) Техники для раздвижения. Рис. 141

Очень простой метод достижения раздвижения: удобно уложив пациента на бок, подогнуть слегка верхнее колено, спина

- под прямым углом к кушетке. Затем расположите ваше предплечье на ее тазе, прямо ниже подвздошной ости, произведите вертикальный толчок через таз, усиливая его другой рукой. Это будет иметь раздвигающий эффект на оба крестцово-подвздошных сустава, особенно на верхний.

(6) Обратное раздвижение

Раздвижения в обратном направлении можно добиться, уложив пациента на спину и произведя толчки каждую переднюю верхнюю ость. Для получения максимального эффекта скрестите руки и толкайте противоположные подвздошные ости. Так как эти места очень чувствительны, здесь уместно использовать маленькие подушечки.

(7) Раздвижение справа. Рис. 142

Для раздвижения правого крестцово-подвздошного сустава расположите пациента с левой стороны, ее правая нога свисает со стола, колено разогнуто.

Изменяя угол флексии и аддукции бедра, почувствуйте напряжение, которое появляется над правым крестцово-подвздошным суставом, если угол выбран правильно. Затем удерживайте в этом положение правое бедро пациента, уперевшись своим левым бедром о стол, оставьте ее ногу свободно висеть (вес ноги будет помогать при исполнении техники). Теперь подтяните левую руку пациента, чтобы ротировать туловище вниз, до пояснично-крестцовых суставов, для получения определенного уровня оппозиционной фасетной блокировки. Располо-

Рис. 142

жите левое предплечье на правой ягодице пациента и толкайте предплечьем через подвздошную кость для большего раздвижения сустава.

Эта техника непроста, тем не менее получить здесь щелчок достаточно просто. Щелчок обычно происходит в нижних поясничных суставах, так как в них неполная блокировка. Секрет заключается в том, что толчок должен быть коротким и резким. И вы должны быть уверены, что напряжение четко локализуется в крестцово-подвздошном суставе. Эту технику следует использовать при свежих крестцово-подвздошных поражениях. так как она неэффективна при хронических поражениях с мощными адгезиями. Ее использование также небезопасно, если имеется дисковая патология, потому что если силы будут направлены неправильно, недостаточность блокировки фасет не сможет адекватно защитить поясничные суставы.

PllC. 143

Кресп щово-котиковьт сусп гав

Артикуляция крестцово-копчикового сустава может достигаться путем использования рычага большой ягодичной мышцы (см. рис. 143). Пациент лежит на спине, оператор находится слева. Он правой рукой захватывает ее левое согнутое колено под бедро, прямо выше коленной чашечки, четко удерживая ногу между своей грудью и правой рукой. Затем оператор сгибает свои колени, чтобы привести бедро в положение под углом (примерно 90° флексии и отдукции). Это натягивает волокна большой ягодичной мышцы, которая прикрепляется к задней части копчика. Оператор может использовать левый большой палец с левой стороны копчика для усиления растяжения суставов и мягких тканей между копчиком и крестцово-подвздошными связками.

Специфические манипуляции копчика можно производить только через прямую кишку. Я предпочитаю с этой целью укладывать пациента на живот. После аккуратного введения указательного пальца через анальный канал, вы можете загнуть палец вверх, чтобы почувствовать внутреннюю сторону копчиковых суставов. Затем, усиливая большим пальцем и, если необходимо, вторым большим пальцем, вы можете применить принудительную флексию, принудительную экстензию или принудительную ротацию. Любое из этих движений высвободит сустав, но я нахожу, что вначале лучше всего произвести принудительную флексию, а затем - остальные движения.

Иногда копчик смещен латерально, и тогда нам необходимо произвести коррекцию в противоположную сторону, предварительно высвободив суставы во флексии, экстензии и ротации.

Полезно помнить, что, как было ранее сказано в этой книге, много кокцидиний является результатом поражения вышележащих отделов, и следует лечить поясничный отдел позвоночника во всех случаях, когда идентифицируется местная симптоматика вокруг копчика.

Устранить адгезии вокруг копчика не всегда является достаточным, так как они вновь образуются из-за естественной малоподвижности сустава в любом случае, поэтому после манипуляции на копчике следует назначать упражнение для сокращения мышцы, поднимающей анус.

МЕЖПОЗВОНОЧНЫЕ ДИСКИ

Когда пациент жалуется на острую боль в поясничном отделе после наклона вперед во время надевания обуви и на следующий день или позже появляются симптомы сдавливания нервного корешка и боли по ходу седалищного нерва, то даже из анамнеза можно поставить диагноз «протрузия нижних дисков». Но это не начало заболевания, скорее конец — финальный эпизод в длинной цепи изменений в межпозвоночном диске. Простой наклон вперед без поднятия тяжести или особого напряжения, несомненно, недостаточен для повреждения нормального диска. Для этого должны присутствовать глубокие дегенеративные изменения в диске. Что же привело к финальному эпизоду? Что предрасположило этот диск к повреждению при сравнительно незначительном напряжении?

Существует много предрасполагающих факторов, таких как травма, врожденная аномалия, конституционно слабый хрящ, гормональные и химические нарушения, слабые мышцы, растяжение связок, но я бы сказал, что наиболее важной причиной является компрессионная травма позвоночника. Если спросить пациентов про травмы, они очень часто будут отрицать какие-либо эпизоды травм, но при более тщательном анамнезе, при втором посещении, пациенты вспоминают падения на лестницах или на льду или какие-либо другие травмы, случившиеся много лет назад. Когда окончательно нет никаких травм в анамнезе, у таких пациентов зачастую обнаруживаются короткая нога или косой таз. Начальные травмы или постоянное напряжение при косом тазе приводят к дегенеративным изменениям годы спустя.

Несомненно, пациенты редко представляются с симптомами протрузии диска без предшествующих симптомов: случайного приступа люмбаго или незначительных эпизодов болей время от времени после необычных физических упражнений. Длительность процесса предполагает то, что все, что бы там ни происходило, происходит очень медленно. Это может быть естественным процессом, который просто ускоряется травмой или постоянным напряжением.

Schmorl¹⁵ в исследованиях на 4000 позвоночниках post morten нашел дегенеративные изменения в дисках даже в молодом возрасте. Он пришел к выводу, что эти дегенеративные изменения являются естественным процессом и происходят, к примеру, раньше, чем атеросклеротические изменения в аорте. Он, в частности, находил трещины в пластинках хряща между пульпозным ядром и телом диска, а также описал закупорку мельчайших отверстий в пластинках хряща. Эти отверстия отвечают за проведение жидкости в тканях между костью, телом позвоночника и пульпозным ядром. Это частичное прекращение питания диска может вызвать в нем медленные дегенеративные изменения.

Дегенеративные изменения в тканях вызваны старением и уменьшением в них кровообращения. Был установлен факт, что травмы в суставах (либо одна значительная, либо повторяющиеся незначительные) скорее приводят к ранним дегенеративным изменениям по сравнению с другими суставами того же индивидуума. Логичным является заключение, что результатом травмы является изменение притока крови к травмированным структурам, и дегенерацию было бы сложно объяснить на другой основе.

Поздние патологические изменения в межпозвоночном диске были хорошо изучены, но ранние изменения остаются неизвестными, и нам остается только гадать, что происходит в структуре диска до проявления симптомов. Диск может, к примеру, сравниваться с печенью, в которой ⁴/₅ составляющих тканей могут быть нарушены до того, как появляются симптомы. Тот факт, что в диске нет нервных окончаний, возможно, отвечает за задержку субъективных симптомов, но существуют объективные, клинические признаки изменений в диске и рентгенологические изменения на ранних стадиях, которые можно определить при внимательном обследовании, задолго до явных признаков протрузии диска (мобильные рентгенологические снимки имеют большее значение, чем обычные рентгенограммы (см. с. 60).

Физические признаки изменений в межпозвоночных суставах на ранних стадиях являются, по моему мнению, ранними признаками, которые остеопаты давно определяют и называют остеопатическим спинальным поражениям. Описание физических признаков этого поражения можно найти во второй главе. Я не считаю, что остеопатическое поражение обязательно ведет к протрузии межпозвоночного диска; в конечном счете дегенеративные изменения видны рентгенологически во многих случаях при минимальной симптоматике, но по самой природе остеопатического спинального поражения гипомобильность, напряжение мышц, комплекс рефлекторных нарушений, вызванных этим, — все это, вероятнее всего, влияет на кровоснабжение сустава и фактически на всю пораженную область сегмента. Уменьшение кровообращения приводит к ранним дегенеративным изменениям, а в дальнейшем к спондилезу, сужению межпозвоночных щелей, деформациям тел позвонков с остеофитами, остеоартрозами апофизарных суставов, к про-трузиям и грыжам дисков, грыжам Шморля, сужениям межпозвоночного отверстия, наложениям апофизарных фасет — все это является поздними изменениями дегенеративного процесса в позвоночных суставах. Помимо вовлеченных костных и суставных структур нарушение кровообращения приводит к изменениям в нервах и спинном мозге - миелопатиям и туннельному синдрому, фиброзиту корешков, их сдавливанию раздражением белого и серого вещества¹⁶.

Циркуляция крови в позвоночнике имеет свои особенности: при хорошем артериальном кровоснабжении каждое межпозвоночное отверстие имеет артерию, разветвляющуюся и анастамозирующую, собирающуюся в пять продольных протоков, а система венозного оттока оставляет желать лучшего. В позвоночнике имеются наружное и внутреннее венозные сплетения, последнее соединяются, формируя два передних и два задних продольных протока. Внутренняя сеть вплетается в сети венозных колец, по одной в каждом позвонке между диском и костью. Наружные сети соединяются через базилярные вертебральные вены, которые проходят через тела позвонков, а затем назад, через желтую связку. Здесь имеются также свободные анастомозы, но обычный механизм венозного оттока работа мышц и клапанов не имеет места в позвоночном канале. Фактически в этих венах нет клапанов, а в канале нет мышц - здесь нарушение оттока крови может происходить достаточно легко. На основе этой сосудистой гипотезы Aladar Farkas¹ создал целую теорию болей в пояснице; я не могу согласиться, что, как он предполагает, нарушение венозного оттока является причиной всех болей в пояснице, тем не менее считаю, что это важный фактор не только в обсуждаемых дегенеративных изменениях, но и в механизме существующих симптомов. Обратите внимание, как чувствительна спина к кашлю и напряжениям в острой фазе протрузии диска. Сдавливание югулярных и абдоминальных вен в этих условиях вызывает значительное усиление болей путем увеличения механического давления на нервы, твердую мозговую оболочку и связки.

Для обеспечения адекватного венозного оттока в позвоночнике все межпозвоночные суставы должны свободно двигаться. Любое нарушение движения (основной признак остеопатического спинального поражения) вызывает уменьшение венозного оттока в данной области. Кроме простой гипомобильности, которая пассивно влияет на венозный отток, следует учитывать эффект защитного спазма мышц вокруг сустава. Этого может быть недостаточно для нарушения артериального притока, но, несомненно, достаточно для изменения венозного оттока. Отвлеченно можно заметить, что это наверняка является механизмом многих головных болей - напряжения в малых субокципитальных мышцах достаточно для ухудшения венозного оттока в позвоночных венах и увеличения внутричерепного венозного давления. В последнее время было проведено много исследований, касающихся вопросов влияния шейного спондилеза на спинной мозг и его корешки.

Greenfield¹⁷ считает, что механическая компрессия при спон-дилезе влияет на спинной мозг, косвенно изменяя кровоток передней позвоночной артерии. Sir Russel Brain³ установил такой же механизм. Если эффект косвенный, то, вероятнее всего, он является результатом рефлекторных вазомоторных нарушений в данной области — идея, высказанная остеопатами много лет назад. Смысл в том, что механическое нарушение вызывает рефлекторные вазомоторные и висцеро-моторные нарушения. Большинство авторов сходятся во мнении, что эффект остеопатического поражения вызывается рефлекторно раздражениями рецепторов в органах, суставах, мышцах, связках и окружающих тканях, вовлекаемых при растяжении сустава, что имеет место при остеопатическом поражении. Macdonald и Hargrave-Wilson считали, что существует сомато-висцеральный рефлекс: «В этом случае импульсы, генерируемые в соматических структурах, проявляют себя в висцеральных структурах в виде сосудистых, трофических или мышечных проявлений»¹⁸. Целая глава книги посвящена доказательству существования такого вида рефлексов.

Достаточно распространенным клиническим признаком при ишиалгии, как следствии протрузии дисков, является вазомоторное нарушение в нижних конечностях. Можно лишь констатировать, что происходят механические или рефлекторные нарушения в корешках, которые проходят через межпозвоночные отверстия.

Если происходят вазомоторные нарушения вследствие спинальных нарушений, почему то же самое не может происходит с висцеральными нарушениям? Samson Wright¹⁹ в работе «Прикладная физиология» констатирует: «Значительная разница, установленная между соматической и автономной системой, столь полезная для описания, приводит в заблуждение. Афферентные импульсы из соматических структур могут рефлекторно влиять на висцеральные структуры».

Мы несколько отвлеклись от темы данной главы, но важно то, что соматические нарушения могут вызвать циркуляторные нарушения в спинном мозге как вторичные проявления спондилеза; несомненно, такие же изменения могут иметь место и ранее, в результате механических нарушений, которые предшествуют спондилезу.

Если предшествующие растяжения или компрессионные нарушения приводят к дегенеративным процессам и в конечном счете к протрузнн дисков, лечение этих протрузий следует действительно начинать намного раньше.

Необходимо манипулировать и мобилизировать остеопатические спинальные поражения задолго до того, как они приведут к дегенеративным изменениям, чтобы они не прогрессировали. Если при обследовании позвоночника мы находим области нарушения подвижности или даже единичные поражения, наша обязанность - высвободить ограниченные суставы и убедиться в нормализации движения, насколько это в наших силах. Даже совет Cyriax²⁰, который установил, что небольшие протрузии должны быть манипулированы на ранних стадиях, для предупреждения дальнейших изменений в дисках, является слитком поздним. Если протрузия уже случилась, лучшее, что мы можем сделать, - полечить ее и надеяться, что пациент будет избегать дальнейших физических перегрузок.

Я уверен в том, что протрузия диска может быть иногда восстановлена манипуляцией, но, когда встречается настоящая грыжа, восстановить начальное положение вещества ядра диска манипулятивно невозможно. На этой стадии эмпирически все, что можно достичь манипуляциями, — это попытаться сдвинуть положение корешка и ядра диска, чтобы уменьшить давление на корешок.

Грыжей диска я считаю выпирание фиброзного кольца, достаточное, чтобы надавливать и раздражать заднюю продольную связку и твердую мозговую оболочку без их полного разрыва. В этом случае достаточно фиброзных нитей и задней продольной связки для удержания грыжи от дальнейшего прола-бирования. На этом этапе является возможной репозиция вещества ядра. Это нелегко сделать, и положение весьма двояко, но клинически такие случаи бывают успешными и можно получить очень быстрое улучшение и исчезновение симптомов, несмотря на то что позже они могут рецидивировать. В конечном счете в фиброзном кольце формируется трещина, которая плохо заживает, потому что разорванный хрящ медленно организуется фиброзными тканями. Лучшее, на что мы можем надеяться, это образование фиброзного рубца и создание дополнительной поддержки путем укрепления мышц, окружающих сустав, или использование искусственной поддержки.

Когда пульпозное ядро вышло в спинномозговой канал и вклинивается между корешком и стенками бокового отверстия, манипуляции иногда изменяют такое положение или сдвигают пролабированное вещество в другую сторону, где оно меньше раздражает корешки. Если техника хорошо продумана и достаточно аккуратна, для предупреждения дальнейших повреждений эти попытки вполне оправданны, потому что, грубо говоря, в половине случаев они успешны, но все же пациент должен быть предельно осторожен, и мы надеемся, что пролаби-рованный материал сократится в объеме и будет меньше беспокоить. Пациент в данный момент избежал ляминоэктомии. При необходимости, если наши попытки неудачны, пациент может прибегнуть к хирургическому вмешательству.

МАНИПУЛЯТИВНЫЕ ТЕХНИКИ

Критика манипулятивного лечения при протрузии дисков обоснована в том случае, если оператор думает, что он восстанавливает нарушенный диск, если процедура ведет к дальнейшим нарушениям, если после манипуляции протрузия превращается в грыжу диска. Но оговаривать манипулятивное лечение из-за того, что в одном случае из тысячи пациенту временно стало хуже, на наш взгляд, нецелесообразно.

Нижеописанные техники показали себя вполне безопасными, по крайней мере, на моем опыте, но все же во всех случаях дегенерации (или при подозрении на нее) некоторые из них опасны и их следует избегать.

Дифференциальный диагноз протрузии диска может быть основан на клинических наблюдениях сдавливания корешка. Если нет неврологических признаков, таких как исчезновение рефлексов, потеря силы и нарушение чувствительности, мы относим такие случаи к протрузиям диска, а не к грыжам, — боль может быть местной или отраженной, но здесь присутствует скорее рефлекторное отражение, чем иррадиация боли вдоль одного нервного корешка. Мы привели пример лишь одного признака в дифференциальном диагнозе между протру-зией и грыжей диска, но есть еще множество других признаков и симптомов, которые нужно учитывать. В любом случае учебник техник не место для дискуссии о деталях дифференциального диагноза грыжи диска. Читатель может обратиться за де-

талями к таким ортопедическим книгам, как James Cyriax «Учебник по ортопедической медицине», т. 1.

ТЕХНИКИ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ПРОТРУЗИИ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ

Ритмичная мануальная тракция. Рис. 144

Уложите пациента на спину и зафиксируйте стопы, пристегнув их к кушетке. Оператор садится у изголовья и захватывает правой рукой затылочную область, большой палец направлен к правому сосцевидному отростку, указательный — к левому. Основная тракция производится через затылок, и левая рука, стабилизируя голову, захватывает подбородок.

Положение тела оператора очень важно. Его ноги должны упираться в основание стола. Он может безопасно наклониться назад, вытянув обе руки и используя для тракции вес собственного тела, а не только бицепсы. Слабая натянутость устраняется предварительной тракцией, и следует убедиться в том, что тело пациента при дальнейшей тракции неподвижно.

В этом положении оператор несколько раз ритмично подтягивает голову пациента, чтобы определить эластичность позвоночника и степень расслабления пациента (эта техника бесполезна, если пациент сопротивляется, потому как мышцы спины намного сильнее мышц ваших рук, и нам необходимо в любом случае применять минимум силы для достижения результатов, а «перетягивание каната» ухудшит ситуацию).

Ритм, в частности, определяется инертностью и весом пациента. Вес вашего тела имеет значение потому, что он, совместно с весом тела пациента, участвует в движении. Учитывая это, не следует держать локти согнутыми. Чем тяжелее больной, тем медленнее ритм, и, наоборот, чем больной легче, тем быстрее ритм. При долгой практике опыт подскажет вам ритм каждого пациента — это «шестое чувство остеопата», ощущение напряжения тканей, без которого оператор никогда не будет эффективным манипулятором; в этом-то и заключается разница между врачом-остеопатом, который годами оттачивает свое мастерство, и оператором, который думает, что он может выучить манипуляцию за несколько легких уроков.

После предварительных ритмичных потягиваний, чтобы установить правильный ритм и расслабить пациента, оператору следует на некоторое время приостановить процесс, и затем, после 6-8 потягиваний, он производит одно более мощное. Если манипуляция успешна, оператор и пациент ощущают щелчок — клиническое значение слышимого щелчка меньшее, нежели легкого и беззвучного.

В этой технике важно положение головы пациента — тракции должны быть как можно прямее. Не следует рассеивать силу в шее на флексии или экстензии. Под головой желательно иметь очень тонкую подушку, и трение между пациентом и кушеткой для эффективности техники необходимо свести к минимуму, что еще важнее при применении техник для грудного, поясного и шейного отделов.

При применении данной техники на нижних отделах позвоночника мы должны убедиться, что эта тракция не вызовет побочных явлений в шее. Если такие сложности возникают, то лучше использовать вертикальную тракцию (эти техники будут представлены позже (с. 257).

Ритмичные ручные тракции являются неэффективными при грыжах диска. Фактически при этом растягивается и раздражается и без того раздраженный сдавленный корешок. В любом случае это имеет свое применение при обычном остеопатическом поражении позвоночника с нарушением подвижности и порой является единственным эффективным воздействием при некоторых поражениях, так как разрешает продольные адгезии.

Следует быть очень внимательными, когда мы имеем дело с гипермобильными суставами. Несомненно, если какой-либо сустав гипермобилен, он будет растягиваться первым и вызывать обострение симптоматики, но если мы удостоверились, что гипермобильных суставов нет, мы можем получать хорошие результаты, безопасно применяя ручную тракцию.

Такое лечение производится несколько раз: обычно после второго или третьего щелчков больше не происходит, процедура становиться безболезненной, и это является фактором того, что все продольные адгезии разрешились.

При хронических остеопатических спинальных поражениях, когда в определенной степени развивается фиброз, желательно применять эту технику с интервалами в 4-8 недель -каждый раз высвобождаются одни и те же суставы, после чего они в течение данных интервалов вновь утрачивают мобильность.

Другим техническим нюансом является то, что на первом сеансе вы можете высвободить шейные суставы, на втором -грудные суставы и, наконец, на последующих прорабатываются поясничные суставы. Принцип использования минимума силы для достижения цели необходим в этой технике. Вполне достаточно за один раз высвободить один сустав, сведя таким образом к минимуму реакцию после лечения. Когда пациент начинает вам доверять и может полностью расслабиться, то удивительно, насколько мало необходимо тракции. Если в этой методике использовать излишнюю силу, то, в сущности, можно произвести подвывих в позвоночных суставах (несомненно, это то, чего в средние века добивались при пытках на дыбе, но это не является нашей целью!).

Вертикальная тракция. Рис. 145

Пациент и оператор стоят спиной к спине. Пациент обхватывает плечи руками, локти — вперед, руки скрещены на груди. Оператор достает руками локти сзади, затем наклоняется вперед, сохраняя ее локти неподвижными и отрывая таким

Рис. 145

образом пациента от земли (бесполезно низкорослому оператору пытаться сделать это с рослым пациентом!). Пациента просят согнуть голову, чтобы натянуть связки. Затем оператор, предварительно подняв, встряхивает пациента - он, как и раньше, использует вес ног для создания тракции, достигая эффекта манипуляции внезапным разгибанием своих колен, чтобы как можно выше поднять пациента. Если пациент слишком высок, оператор может использовать подставку, но метод не будет столь удовлетворительным, так как пациент психологически чувствует себя небезопасно и пытается сопротивляться. Так мы весьма эффективно производим разделяющее напряжение в нижних грудных и поясничных позвонках.

Рис. 146

Техника может быть модифицирована и иногда может явиться более эффективной, когда оператор просит пациента скрестить руки впереди вместе, затем продевает руки сзади через локти пациента вниз, чтобы захватить ее за одежду, латерально от тазобедренных суставов. Это создает эффективный захват для поднятия пациента. Такое же «встряхивание» создает корригирующую тракцию в поясничном отделе позвоночника.

Вертикальная корригирующая тракция в положении сидя. Рис. 146

Эта техника применяется, когда пациент с грыжей поясничного диска не может удерживать вес своего тела на ногах без боли, но при этом может сидеть вполне комфортно.

Пациент сидит, руки в замке на шее. Оператор сзади продевает руки через ее аксилярные области, чтобы захватить запястья.

Оператор образовал эффективный захват и, наклоняясь назад, может приподнять пациента над столом. Пациента следует предупредить, чтобы о<