Тесты на мобильность атланто-окципитального сустава

ъ

Рис. 5. Нормальное положение на R-грамме шейных позвонков

ДИАГНОСТИКА СПИНАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ R-ГРАММЫ

а

Рис. 6. Функциональная R-грамма, демонстрирующая нарушение в атлаито-окципитальном суставе

Ъ

Рис. 7

Тест на наклон вперед. Рис. 7

Другой тест, иногда предлагаемый для наклона вперед в атланто-окципиталыюм суставе, производится лежа на спине на подушке. Расположите затылок на левой руке так, чтобы большой и средний палец пальпировали под окципитальную область. Правая рука расположена на лбу, таким образом получаем кивающие движения головы в атланто-окципитальном суставе. Когда тест выполняется эффективно, все туловище двигается вверх и вниз. Этот тест малоэффективен, потому что приходится пальпировать дугу атланта через толстую массу мышц трапециевидной, splenius capitis и semispinalis capitis, что эффективно использовать только у худых пациентов.

Рис. 8

Тест на латерофлексию. Рис. 8

Опять используется тот же захват, латерофлексия может тестироваться при пальпации атланта и сосцевидного отростка на одной стороне с придерживанием макушки головы на средней линии. Когда голова наклоняется вправо, левый поперечный отросток атланта будет выступать меньше и отдаляться от сосцевидного отростка. Это отдаление очень легко чувствуется, фактически оно наиболее заметно и пальпируется легче, чем уровень ротации.

Рис. 9а. Гипермобильность Сб-С-7

Шейно-грудной переход

Несмотря на то что шейная и грудная области отличаются анатомически, из-за присутствия ребер, тем не менее с точки зрения диагностики и лечения области Сб-Тз удобнее считать как одну область. Одинаковые тесты и техники применяются как в области С6-С7, так и в областях Ti,T2 и Тз. Нет четких причин для объединения областей Сб и Тз, но несомненно полезно в лечебных целях сгруппировать эти суставы вместе. В данных суставах происходит постепенное изменение подвижности от одного к другому, но переднезадняя подвижность с наступлением 1-го ребра Т1-Т2 резко уменьшается по сравнению с суставами С6-С7.

Рис. 96

При нормальной подвижности полный наклон вперед и назад уменьшается по мере продвижения вниз в грудном отделе. Остистый отросток Сб позвонка имеет тенденцию исчезать за остистым отростком С7 во время экстензии в основном потому, что остистый отросток Сб намного короче, чем С7. Это полезный признак при определении поверхностных анатомических ориентиров для подсчета позвонков. Латерофлексия в этой области тоже достаточно свободна и также уменьшается сверху вниз, ротация же в этом отделе минимальна. Однако в суставах С6-С7, а также С7-Т1 латерофлексия производит удивительный объем ротации. В гипермобильных суставах С6-С7 на мобильных R-граммах в латерофлексии происходит удивительный объем движений (порядка 1,5 см) между остистыми отростками С6-С7 (см. рис. 9а и 96).

Рис. 10

ТЕСТЫ НА МОБИЛЬНОСТЬ

В этой области тесты на мобильность проводить лучше сидя. Все направления движения могут быть тестированы, в то время как в положении лежа будет удобно исследовать лишь наклон вперед и латерофлексию.

Наклон вперед. Рис. 10

Пациент усажен на удобной высоте. Оператор находится со спины слегка справа, поддерживая ее туловище своим, придавая ей дополнительную опору. Это дает возможность пациенту полностью расслабиться, что так важно при тестировании пассивных движений. Затем оператор укладывает правую ладонь на макушку головы пациента. Большой палец левой руки укладывается между остистыми отростками. Голова пациента в наклоне, почти до конца, легкие усиления и облегчения наклона раздвигают остистые отростки позвонков, которые определяются большим пальцем.

Рис. 11

Наклоны назад. В этой области наклон назад тестируется так же, как и вперед, на этот раз разгибая голову до предела, а затем покачивая вперед и назад.

Ротация в верхней грудной области ограничена ребрами, а в нижнем шейном отделе ее почти нет, за исключением положения латерофлексии. Тест производится так же, как и описано выше, но теперь производится ротационное движение. В основном шейная ротация, конечно, происходит в суставе Ст с уменьшением ее объема к низу до уровня суставов Т1-Т2. Голову опять следует ротировать, прежде чем определять какие-либо движения.

Латерофлексия тестируется в том же положении правой рукой для тестирования латерофлексии вправо, уложив левый большой палец на остистые отростки, и, наоборот, левой рукой на голове пациента для тестирования латерофлексии влево.

Лежа на спине

Положение лежа на спине используется для тестирования наклона вперед и латерофлексии. При тестировании наклона вперед поддерживайте голову пациента правой рукой, толкая вперед от окципитальной области, левым большим пальцем тестируя промежутки между остистыми отростками.

При тестировании латерофлексии вправо уложите правый большой палец напротив правой стороны двух близлежащих остистых отростков. Ладонь правой руки и всю левую руку используйте для поддержания головы и шеи, затем двигайте всю шейную область в сторону как единое целое (рис. 11).

Рис. 12

Грудной отдел

В целях использования техник эта область считается от Тз до Тю. Основными движениями являются наклоны вперед и назад, так как и латерофлексия и ротация здесь значительно ограничены ребрами. Наклон вперед в этой области ограничен передним положением тела позвонка и межостистыми связками. Наклон назад ограничен соприкосновением близлежащих остистых отростков.

Латерофлексия, используя рычаг шеи, уменьшается сверху вниз примерно до Т5. У гибких субъектов при полной латерофлексии должна образовываться равномерная дуга через весь грудной отдел позвоночника, но обычно латерофлексия начинается примерно на уровне Т7 и увеличивается вниз к пояснице.

Ротация в этой области во многом такая же, как и латерофлексия, но в основном имеет место в нижнегрудном и верхнем поясничном отделах позвоночника.

ТЕСТЫ НА МОБИЛЬНОСТЬ

Пружинящий тест. Рис. 12

«Пружинящий» метод является наиболее надежным руководством в определении местной фиксации в суставах грудного отдела позвоночника. Пациент на животе, расположите основание кисти на остистые отростки грудного отдела и нажимайте вертикально вниз, используя кратковременное давление, чтобы только получить впечатление, как пружинят суставы. Фактически это тест на экстензию, но он более информативен, чем просто экстензия, так как дает представление об эластичности тканей, и если появляется боль, пациент рефлекторно будет напрягать эту область, информируя нас о чувствительности к движениям в суставах. Чрезмерная чувствительность и защитный спазм под рукой при таком тесте говорят о серьезной патологии.

В целях эффективного выполнения теста стол следует опустить пониже, и пациент должен быть полностью расслаблен, голову желательно расположить посередине. В идеале головной конец кушетки должен быть раздвижным, чтобы пациент мог поместить нос в отверстие и свободно дышать без того, чтобы поворачивать голову из стороны в сторону. Оператору нужно наклониться над пациентом и держать свою руку неподвижной в локтевом суставе в разогнутом состоянии, затем оператор переносит вес своего тела через правую руку на пациента, и ощущение воспринимается всем телом, а не только основанием кисти.

Тест не претендует быть точным в локализации, но является очень информативным предварительным тестом перед тем, как проводить локализованное тестирование движений в определенных отдельных сегментах. Оператор быстро научится различать нормальную и патологическую эластичность, и зачастую можно определить ригидность в области Т(, Тю, которая полностью без симптомов, но этим не стоит пренебрегать. Ее следует мобилизовать артикуляционными и специфическими манипуляциями. Любая ригидная группа позвонков накладывает дополнительную нагрузку на выше- и нижележащие сегменты. Часто мы видим, что симптомы появляются на стыке мобильных и неподвижных сегментов, где развивается гипермобильность.

Тест на наклоны вперед и назад. Рис. 13 Наклоны вперед и назад в грудном отделе легко можно протестировать в сидячем положении. Правой рукой оператор сгибает или разгибает шею, одновременно левой рукой пальпируя межостистые промежутки близлежащих сегментов. По мере продвижения вниз по грудному отделу нам может понадобиться более мощный рычаг, с этой целью продеваем правую руку под мышкой пациента и располагаем кисть на шейно-грудном переходе. В этом положении мы получаем хорошо контролируемую флексию.

Рис. 14

Тест на наклон назад. Рис. 14

Для наклона назад в грудном отделе иногда необходимо попросить пациента скрестить руки, расположив их у лба. Скрещенные руки используются оператором как удобный захват для разгибания всей грудной области позвоночника.

Рис. 15

Тест на жтерофлексию. Рис. 15

Латерофлексия тестируется в положении сидя. Стоя сзади и слегка справа, расположив правую кисть на макушке пациента, наклоните голову влево, расположите левый большой палец на левой стороне близлежащих остистых отростков и слегка подталкивайте, увеличивая наклон. Таким образом оцениваются пружинистость и сопротивляемость в латерофлексии.

Для нижнего грудного отдела может быть необходимым расположить свою правую аксилярную область на плечо пациента, обхватив правой рукой грудь. Расположите свою правую кисть под левой аксилярной областью пациента, получая таким образом мощную латерофлексию, при этом не переставая использовать большой левый палец для оценки движения между остистыми отростками.

Рис. 16

Тест на ротацию. Рис. 16

Ротация тестируется в положении сидя. Попросите пациента положить правую руку на затылок, проденьте свою руку через образованный треугольник, обогнув спереди так, чтобы ваша кисть покоилась на шейно-грудном переходе. Таким образом мы получаем хороший рычаг для ротации туловища вправо, одновременно пальпируя движения межостистых отростков в грудном отделе и пояснично-грудном переходе.

Рис. 17

Пояснично-грудной переход

С практической целью применения техник она распространяется на межпозвоночные суставы от Тю до Li. Это переход от малоподвижных грудных фасетных суставов к более подвижным и в то же время более стабильным поясничным суставам. Здесь движения сравнительно свободнее с максимальной ротацией туловища, имеющей место в этих суставах. Из-за формы фасетных суставов ротация и латерофлексия не могут быть в чистом виде, в них происходит лишь начальный уровень движения. Латерофлексия вправо с прямой спиной или в экстензии вызывает поворот тел позвонков влево, т. е. к выпуклости кривой, в то время как во флексии и полной латерофлексии вправо тела позвонков ротируются вправо, что является к вогнутости кривой. Это следует учитывать при проведении тестов на мобильность в этой области.

Тест на наклон вперед. Рис. 17

Наиболее удобным для этого является положение пациента на боку, сгибая колени, бедра и поясничный отдел до самого пояснично-грудного перехода. Пациент на правом боку; поддерживая согнутые колени правой рукой, уприте их себе в живот, таким образом придавая стабильность и увеличивая изгиб. Затем расположите левый указательный палец на межостистые связки, чтобы прощупать промежутки.

Оценку этих движений удобно отмечать по пятибалльной системе 0-4:

0 - анкилоз;

1 - следы движений;

2 - ограничение движений;

3 - нормальное движение;

4 - гипермобильность, т. е. увеличенный объем движений.

Ведение таких отметок полезно для оценки изменений на

дальнейших этапах лечения. Естественно, это лишь приблизительная оценка, так же как цифры, используемые для регистрации оценки мъттттечной силы, тем не менее они полезны как клинические записи. Я использовал их для записи оценки наклона вперед, но их также можно использовать для записи оценки любых движений.

Тест на накчон назад. Рис. 18

Лучше всего это делать, уложив пациента на живот, поднимая обе задние конечности правой рукой с захватом бедер, а левой пальпируя движения в области Т L. Такой же тест можно проводить, работая сверху вниз: поднимать туловище, левой рукой поддерживая вес тела. Руки пациента скрещены сверху так, чтобы на них покоился лоб, что дает возможность оператору произвести удобный захват левой рукой.

Тест на латерофлексию лучше производить в положении сидя, как в грудном отделе (рис. 15).

Ротацию можно определять в положении сидя, оператор обращен к спине пациента. Пациент укладывает правую руку на затылок таким образом, чтобы оператор, продев через нее свою руку, расположил кисть на области СТ. Теперь можно получить эффективную ротацию в нижней Т области, надавливая сзади на область правого плеча. Для тестирования ротации одновременно можно применять наклон вперед или назад.

Рис. 18

Ребра

Во время дыхания грудная клетка двигается как единое целое. Существует центральная позиция ребер, которая не требует мышечных усилий, из которой можно сделать активный выдох и к которой грудная клетка возвращается после активного вдоха. От состояния активного выдоха до состояния активного вдоха ребра меняют свое положение тремя основными способами. (1) Грудина как единое целое поднимается при вдохе, и передние края ребер поднимаются с ней, производя так называемое движение «ручка помпы». Это вместе с экскурсом вниз диафрагмы позволяет вертикальному диаметру грудной клетки увеличиваться. Для увеличения горизонтального диаметра грудной клетки имеют место два других движения; (2) движения «ручки ведра», что, согласно названию, означает экскурс ребер с относительно неподвижными передними и задними концами, и (3) «латеральное» движение, при котором грудинный конец ребер движется латераль-но. При этом движении растягиваются реберные хрящи, и угол ребер становится шире. Такие латеральные движения ограничиваются с 6-го ребра по 10-е.

Рассмотрим ребра индивидуально: 1-е и 2-е поднимаются и опускаются с грудиной, описывая таким образом лишь движение ручки помпы. Начиная от 3-го по 6-е ребро происходит комбинированное движение ручки помпы и ручки ведра, и с 6-го по 10-е ребро имеют место движения ручки ведра и латеральные движения. Плавающие ребра двигаются незначительно, так как они фиксируются m. quadratus lumborum. Но из-за того, что они не фиксированы спереди, они позволяют нижним грудным позвонкам двигаться свободней, чего бы в противном случае не было.

РЕБЕРНЫЕ НАРУШЕНИЯ: ОГРАНИЧЕНИЯ ПРИ ВДОХЕ И ВЫДОХЕ

В старых остеопатических учебниках описаны два типа реберных нарушений: ручки помпы и ручки ведра, которые, в свою очередь, могут быть на вдохе или на выдохе, что означает, что ребро может фиксироваться на вдохе и выдохе и нарушенное положение может быть по типу ручки помпы или ручки ведра. Это мнение сложно согласовывается с фактическим состоянием дел, так как совершенно ясно, что одно отдельное ребро не может фиксироваться в положении вдоха или выдоха. Такое состояние может быть, к примеру, при эмфиземе (фиксированный вдох) и полиомиелите с вовлечением межреберных мышц (фиксированный выдох), но остеопатическое поражение одного ребра не предусматривает таких глубоких изменений, скорее здесь ограничивается относительное движение двух близлежащих ребер. Большинство реберных поражений является следствием спазма межреберных мышц, что уменьшает нормальный экскурс между двумя ребрами. Наиболее частой причиной является чихание или неожиданный кашель. После чихания все мышцы, за исключением одной группы межреберных, расслабляются. Эти мышцы остаются в сокращенном полусудорожном состоянии, и они нарушают нормальное движение между ребрами. Боль имеет место вдоль межреберного промежутка и усиливается при кашле или принудительном выдохе. Если мышечный спазм продолжается, адгезии в мышцах фиброзируются, приводя к хроническому поражению.

Чтобы произошел такой спазм, скорее всего, существует предрасположенность в мышцах к перевозбуждению. Меж-реберная мышца может возбуждаться из центральных структур, это очаг возбуждения в мозге, который может образовываться при нарушении движения в межпозвоночном суставе, что, в свою очередь, возбуждает нерв и мышцу, приводя к нарушению экскурсии ребра. Грыжи межпозвоночных дисков, несомненно, имеют место в грудном отделе, что также вызывает боль по ходу ребер или даже в передней части туловища - очень часто это путают с сердечной, желудочной, легочной болью и болью в желчном пузыре. Нередко возможна межреберная боль без реберного поражения, это обычно отраженная боль, но в таких случаях не определяется локальное механическое нарушение в ребрах.

Фиксация адгезиями межпозвоночных реберных суставов вызывает в них ограничение движений. Высвобождая эти суставы, мы устраняем межреберную боль - это было проделано успешно бессчетное количество раз, и один раз даже после 12 лет болезни. На протяжении всего того времени у пациента была неопределенная межреберная боль, приходящая и уходящая, которая полностью прошла после лечения.

I-е и 2-е ребра особенные, и их нормальное движение - по типу ручки помпы. Они также необычны потому, что к ним прикрепляются лестничные мышцы. Любое чрезмерное сокращение лестничных мышц поднимает эти два ребра так, что, хотя нормальное движение у них по типу ручки помпы, поражение будет в основном по типу ручки ведра. Одной из важных клинических особенностей этого поражения, кроме того что раздражаются межреберные нервы 1-го и 2-го ребер, является то, что величина реберно-лестничного треугольника уменьшается, таким образом, любые из корешков плечевого сплетения могут при поражении раздражаться.

II-е и 12-е ребра также являются необычными, потому что они очень малоподвижны и поражаются лишь в результате спазма m. quadratus lumborum, или являются вторичными при нарушениях в фасетных суставах Тп и Т12.

Существует еще три типа реберных поражений. Первый -фиксация грудинных суставов в основном у пожилых людей, при нем нарушается переднезаднее движение в шарнире грудинного сустава. Вторым типом нарушений является растяжение в реберно-хрящевом соединении. Оно встречается часто и является результатом прямого удара или дискоординации мышц. Пациент жалуется на боль непосредственно в области ребер-но-хрящевого соединения. Третьим типом поражений ребер является соскальзывание хрящевых концов нижних ребер, где они соединяются, образуя реберный угол. Иногда эти хрящи разъединены между собой, и каждый раз, когда они соскальзывают один на другой, они могут вызывать боль.

ТЕСТ НА АКТИВНЫЕ ДВИЖЕНИЯ РЕБЕР

Общую подвижность ребер можно увидеть, наблюдая дыхательный объем движений спереди и сзади. Если осмотр спереди более информативен для грудной клетки, чем сзади, то экскурс нижних ребер лучше наблюдается сзади. Расширение грудной клетки можно измерить метром на уровне 6-го и 7-го ребер, у взрослых в среднем это 7,5 см, 10 см - очень хорошо, и все, что более 12 см, является исключением. Внимание обращают на симметричность экскурсии ребер, большая экскурсия с одной стороны предполагает нарушение движения и патологию с другой, менее подвижной стороны. Следует обратить внимание на то, является ли дыхание более реберным или диафрагмальным, а также отметить наличие внезапной задержки на вдохе, это предполагает, что оно достигает болезненной точки и внезапно обрывается. Обычно в таких случаях больной указывает на болезненную сторону, что в дальнейшем поможет при детальном обследовании. Дыхание лучше наблюдать в положении сидя, хотя можно использовать и положение лежа на спине.

Индивидуальные движения ребер можно как наблюдать, так и пальпировать. Пальпацию лучше проводить лежа на спине. Указательные пальцы укладываются в межреберные промежутки, и пальпируется их расширение и сужение. Можно одновременно расположить кончики нескольких пальцев в межреберные промежутки, но тогда определять специфично будет го

раздо сложнее, и поэтому метод одного пальца более удовлетворителен, при постоянном сравнении уровня с обеих сторон и в близлежащих промежутках.

Затем пропальпируйте расширение и сужение межреберных промежутков в средней аксилярной области каждого ребра. Вдобавок можно пропальпировать уровень движений в области угла ребер - уровень движений сзади незначителен, и вследствие этого его сложно пропальпировать. Следующими пальпируются позиционные нарушения. Наиболее очевидным является выворот ребра, относительное приближение к следующему ребру, таким образом, край нижнего ребра становится более выдающимся. Ладонь следует расположить на нижней части грудной стенки и двигать вверх, так легче пропальпировать выдающееся ребро и в средней аксилярной линии, и в реберном углу. Следовать вдоль ребра от угла к грудинному концу не всегда легко у тучных людей, и, конечно, лопатка и молочные железы создают лишние сложности. Лопатку можно до определенной степени подвинуть вперед, а молочные железы - в сторону, но иногда необходимо посчитать ребра спереди и сзади, чтобы быть уверенным, что пальпируешь то же ребро и межреберный промежуток. Определив ребро спереди и сзади, примените толчок спереди и почувствуйте, если он передается соответствующе назад. Если вы на том же ребре спереди и сзади, вы почувствуете небольшое движение сзади, вызванное толчком спереди. Пропальпируйте подозреваемое ребро в движении и отметьте любое нарушение движения. Ребра также можно сдавливать спереди назад, это весомый тест при подозрении перелома ребра.

1-е и 2-е ребра лучше пальпировать в положении сидя, оператор - за спиной; положите ладони на угол, а пальцы вдоль ребер. Сложно прощупать ребра сквозь толщу трапециевидной мышцы, но, сравнивая две стороны, можно почувствовать различие.

Грудную клетку никогда не следует рассматривать отдельно, так как, конечно, любые нарушения движения грудного отдела позвоночника могут вызывать соответствующие нарушения движения ребер. Сколиоз в грудном отделе неизменно влияет на положение и форму ребер.

Рис. 19