Показания к висцеральным манипуляциям

Показания, главным образом, связаны с механическими проблемами мочевого пузыря. Они вклю­чают инфекции вследствие мочеточниково-пузырного рефлюкса, что может иметь опасные последствия для почек (пиелонефрит), а также вследствие застоя мочи, обычно после рецидивирующих инфекций Е coli. Висцеральная манипуляция мочевого пузыря особенно эффективна при недержании и, кроме того, заслуживает внимания при неправильном положении матки, диспареунии в сочетании с проблемами мочевого пузыря, птозе и ограничениях мочевого пузыря и окружающих органов. Своих пациентов с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей мы сначала направляем к урологу для исклю­чения стриктур, структурных проблем мочевыводящих путей или сложных инфекций. Отсутствие вышеназванных проблем указывает на эффективность манипуляций. Мы отмечали в предыдущих главах, что острые инфекции являются противопоказанием к висцеральной манипуляции. Тем не менее, это не относится к большинству инфекций нижних отделов мочевыводящих путей, главным образом, ввиду отсутствия риска раздражения брюшины при манипуляции мочевого пузыря.

Оценка

Важную роль играет подробный анамнез, позволяющий точно оценить тип, качество и интенсив­ность проблем - недержание, полиурия, тяжесть внизу живота, цвет мочи и т. д. В случае гематурии необходимо выявить ее причину посредством ультразвукового или соответствующего радиологического исследования. Если чувство тяжести внизу живота уменьшается, когда пациент поддерживает живот, можно говорить о птозе мочевого пузыря или проблеме матки ввиду тесной взаимосвязи механической патофизиологии обоих органов. Может оказаться полезным выяснить: (1) возникает ли недержание только при усилии, кашле, запоре (т. е. является ли недержание стрессовым); (2) возникло ли недержа­ние после родов, хирургического вмешательства или падения на копчик; или (3) является ли срочный позыв к мочеиспусканию следствием полового сношения. Существуют другие важные тесты. Пальпация и перкуссия более трудно поддаются анализу. Проще пальпировать полный мочевой пузырь, однако, к сожалению, это вызывает позыв к мочеиспусканию, и пациент просит вас прекратить пальпацию. По возможности, проводите анализы мочи на выявление бактерий и клеток крови.

ТЕСТЫ МОБИЛЬНОСТИ

Мобильность тестируется путем подъема верхушки мочевого пузыря (через срединную и медиаль­ные пупочные связки), позволяющего оценить направление движения и эластичность. Этот тест явля­ется важной составляющей всего исследования. Локализовать верхушку мочевого пузыря можно положе­нием пальцев на верхний край лобкового симфиза (несколько латерально) с последующим надавлива­нием кзади и затем кверху. Убедитесь в том, что пациент освободился от мочи до начала тестирования. Пациент находится в положении либо сидя (мочевой пузырь находится в максимально тяжелом состо-

Иллюстрация 9-6

Тест мобильности мочевого пузыря - положение сидя

янии, связки растянуты), либо лежа на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. В этих положениях снижается напряжение мышц живота (илл.9-6). Можно также использовать точки надавливания между лобковыми костями и пупком в качестве фокусных точек отсчета в выполнении техники. Эти подпупочные точки имеют особое значение при наличии рубцов нижней части живота, поскольку они говорят о возможном аномальном напряжении выше или ниже рубца. При выраженном птозе пациент должен почувствовать подъем и облегчение области мочевого пузыря во время выполнения техники. Тестирование копчика (описанное в главе 11) обязательно должно сочетаться с данным тестом. Фактически, копчик должен тестироваться при любой урогенитальной дисфункции. Чтобы дифферен­цировать птоз мочевого пузыря и матки, надавите на мочевой пузырь в направлении промежности в положении пациента сидя. При птозе мочевого пузыря это движение должно вызвать немедленный позыв к мочеиспусканию и ощущение тяжести. Тяжесть ощущается в передней области промежности, тогда как птоз матки вызывает напряжение на задних участках.

ТЕСТ МОТИЛЬНОСТИ

В положении пациента лежа на спине с согнутыми ногами положите ладонь на уровень лобкового симфиза так, чтобы пальцы были направлены к пупку. В экспир фазе рука должна двигаться кзади-вверх в направлении пупка (илл.9-7).

Иллюстрация 9-7

Тест мотильности мочевого пузыря - положение лежа на спине

ОГРАНИЧЕНИЯ

Существует несколько причин ограничений и птоза мочевого пузыря:

• сверху, масса тонкого кишечника или даже желудка, которая может сместить мочевой пузырь вниз

• сзади, матка (или простата у мужчин), которая может смещать мочевой пузырь вниз и вперед или тянуть его назад в зависимости от его положения и напряжения окружающих связок

• спереди, ретракция лобково-пузырной или лобково-простатной связок, которая препятствует рас­ширению мочевого пузыря вверх по мере его наполнения; мочевой пузырь автоматически смеща­ется вниз в направлении промежности

• снизу, коллапс дна промежности, приводящий к уретро-пузырному смещению

МАНИПУЛЯЦИИ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Существует два абсолютных противопоказания к манипуляции области промежности: наличие внутриматочной спирали и беременность. Манипуляция мочевого пузыря при наличии внутриматочной спирали может привести к повреждению тканей и вызвать трагические последствия (например, стерилизацию). Манипуляции во время беременности могут привести к невынашиванию.

ПРЯМЫЕ ТЕХНИКИ

Пациент сидит в положении кифоза, вы располагаете пальцы по пупочно-лобковой линии. Нада­вите пальцами кзади чтобы создать фиксированную точку, а затем выпрямите пациента, что увеличит пупочно-лобковое расстояние и сместит верхушку мочевого пузыря вверх. Повторите процедуру ритмично несколько раз, первоначально расположив пальцы ближе к лобку, продвигая их постепенно в направле-

Иллюстрация9-8

Прямая манипуляция мочевого пузыря - положение сидя

нии пупка (илл.9-8). Сначала вы будете воздействовать только на тазовые органы, однако, по мере продвижения ваших пальцев вверх воздействие будет распространяться на большой сальник, брюшину, пупочно-пузырный апоневроз, срединную и медиальные пупочные связки через переднюю брюшную стенку. Автоматически в сферу влияния попадает матка, которая покрывает задне-верхнюю часть мочевого пузыря (наиболее подвижную часть) и должна следовать за его движениями. У мужчин это действие распространяется на простату, которая тесно связана с мочевым пузырем. Возможно положение пациента лежа на спине с согнутыми ногами. Встаньте около пациента со стороны согнутых коленей и положите пальцы на пупочно-лобковую линию, приложив давление, достаточное для достижения сре­динной пупочной связки, но не тонкого кишечника, и надавите пальцами в задне-верхнем направле­нии к плоскости пупка. Чтобы техника оказалась эффективной, вы должны ощутить растяжение тяжа (илл.9-9). Расслабьте пальцы и повторите процедуру медленно с сохранением ритма примерно одно движение в каждые десять секунд. Когда ткани расслабляются, обычно это происходит после десяти повторений, сместите пальцы ближе к пупку. Закончив работу на срединной пупочной связке, переме­стите пальцы латерально, продолжив растяжение медиальных связок. Следите за напряжением тканей и используйте одну и ту же силу давления. Имеет значение и растяжение лобково-пузырных связок, поскольку их чрезмерное напряжение влияет на функцию мочевого пузыря. Ввиду возможности взаимо-

Иллюстрация 9-9

Прямая манипуляция мочевого пузыря - положение лежа на спине

обмена волокнами между пузырем и этими связками спазм мышечных волокон в связках может при­вести к частым позывам к мочеиспусканию. Пациент находится в положении лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Встаньте сбоку от пациента на уровне плеча и располо­жите пальцы латеральное симфиза. Надавив сначала кзади, оказывайте давление вдоль нижней сто­роны лобковых костей в направлении половых органов. По мере расслабления латеральных аспектов лобково-пузырных связок, перемещайте пальцы более медиально, пока они не встретятся после полного расслабления связки. Техника достаточно сильная и может вызвать определенный дискомфорт. Необхо­димо выполнять ее жестко и одновременно аккуратно. Можно оказывать некоторое давление на нижнюю моче-половую диафрагму, положив пальцы либо под седалищно-лобковую ветвь, либо в запирательное отверстие непосредственно латеральнее симфиза через гребешковую мышцу. Чтобы определить наличие показаний к данной технике, сравните напряжение в этих двух областях билатерально. Если одна сторона напряжена больше, работайте на ней ритмичным легким надавливанием до снятия напряже­ния. Использование запирательного отверстия делает технику более сложной, но более эффективной. Мы в долгу перед нашим коллегой, Sainte-Rose, за обучение данной технике. Наличие ограничений копчика требует его лечения (см. главу 11).

КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕХНИКИ

В положении пациента сидя вы можете сочетать прямое давление с латеральным наклоном тулови­ща, что позволяет оказывать более специфичное воздействие на медиальные пупочные связки. Если, например, пациент наклоняется влево, усиливается напряжение на верхушке мочевого пузыря и правой медиальной пупочной связке. Существует множество возможных разновидностей данной техники, по­зволяющих при необходимости точно локализовать ваше воздействие. Возможно альтернативное вы­полнение техники. Пациент лежит на спине, ноги согнуты. Положите одну руку на пупочно-лобковую линию, а другой осуществляйте мобилизацию ног за счет движений латерального наклона с ротацией, которые позволяют фокусировать тракцию на конкретной области (илл.9-10). Чем ближе ноги к грудной клетке, тем более глубокое давление может оказываться на мочевой пузырь и тем более передние ограни­чения мочевого пузыря могут быть устранены. Перекат коленей с одной стороны на другую усиливает тракцию медиальных пупочных связок и облегчает мобилизацию латеральных участков мочевого пузы­ря. Техника работает на комбинации сил и способна оказать специфическое точно направленное воздей­ствие. Комбинированные техники эффективны в лечении лобково-пузырной связки. Когда пациент лежит на спине с согнутыми ногами, выполняйте технику так, как описано выше, однако каждый раз только с одной стороны. Дополнительно используйте приведение и внутреннюю ротацию бедра на рабочей стороне. Это упростит влияние на более глубокие уровни.

ИНДУКЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ

Для прямой передней индукции используется положение пациента лежа на спине с согнутыми ногами. Положите основание ладони на лобковый симфиз, пальцы направлены к пупку. Усиливайте движение верхушки мочевого пузыря, которая смещается несколько кзади, а затем кверху в экспир фазе (илл.9-11). Различия между прямыми и индукционными техниками на уровне таза незначительны, поскольку по сравнению с другими органами органы моче-половой сферы имеют в норме меньшую амплитуду движения. Это объясняется отчасти их удаленностью от диафрагмы и структурными ограни­чениями. Меньшая амплитуда отличает и мобильность и мотильность, частыми являются фиксации

Иллюстрация 9-10

Комбинированная манипуляция мочевого пузыря - положение лежа на спине

(снижения обоих типов движения). Честно говоря, способность выполнять индукцию в области таза обычно вырабатывается длительной практикой, которая формирует предпочтение точности силе. Пря­мая передне-задняя индукция является сочетанием прямой техники с индукцией крестца. Рука на передней поверхности тела располагается, как указано выше, на задней - удерживает крестец в ладони. Обе руки работают вместе; когда передняя рука движется кзади-кверху, задняя рука движется кпереди-книзу (илл.9-12) и наоборот, до достижения релиза (с прохождением или без прохождения через мертвую точку). Передняя рука работает на срединной пупочной, пупочно-пузырной и лобково-пузырной связках, тогда как задняя рука воздействует на задне-нижние соединения, включая запузырную связку, глубокую поперечную мышцу промежности, мышцу, поднимающую анус, копчиковую мышцу и сагиттальные перитонеальные связки. Это мощная техника, улучшающая наиболее важное движение моче-половой области. Возможно комбинировать латеральный наклон с ротацией нижних конечностей с прямыми индукционными техниками. Отличие этой от прямых комбинированных техник состоит в том, что в данном случае вы следуете за движением, тогда как в последних вы направляете движение и, собствен­но, прилагаете большую силу.

Иллюстрация 9-11

Индукция мочевого пузыря - экспир

Иллюстрация 9-12

Передне-задняя индукция мочевого пузыря - экспир

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все улучшения мобильности мочевого пузыря оказывают положительное влияние на сфинктеры мочевого пузыря, предстательную железу и матку через их соединения с мочевым пузырем и на уретро-пузырное смещение. Нам особенно успешно удавалось справиться с последней проблемой, мы сумели продемонстрировать, что улучшения движения уретры и/или мочевого пузыря вверх на несколько мил­лиметров позволяет им полностью восстановить функцию и избежать, таким образом, хирургического вмешательства в случаях недержания. Следует также помнить о том, что таз имеет тенденцию к проявлению застоя ввиду частого нарушения венозного кровотока. Манипуляция тазовых органов улуч­шает циркуляцию в этой области. При наличии камней обязательным является использование индук­ционных техник, поскольку они не создают риска повреждения окружающих тканей. Камни не являют­ся противопоказанием к лечению, но требуют осторожного подхода.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ