Тесты мобильности и мотильности

Тесты выполняются в положении пациента лежа на спине. Они дополняют, а не дублируют друг друга. Тесты мобильности используются, главным образом, для определения положения почки. Помните о там, что почка в состоянии пролапса способна сохранить мобильность при утраченной мотильности. Неподвижная почка считается утратившей жизненную силу, и ее функция нарушается.

Для выполнения теста мобильности найдите нижний полюс или передне-нижнюю поверхность

Иллюстрация 8-3

Тест мобильности почки

Иллюстрация 8-5

Тест мотильности почки

почки, как указано при описании пальпации (илл. 8-4); когда подушечки ваших пальцев находятся в контакте с почкой, пациент вдыхает, а вы должны ощутить давление почки на ваши пальцы, направ­ленное вниз.

Для выполнения теста мотильности положение кисти несколько меняется (илл.8-5). Расположите руку так, чтобы основание кисти (возвышение большого пальца или мизинца - в зависимости от степени чувствительности)находилось медиальнее сигмовидной или слепой кишки (в зависимости от стороны исследования) и сместите тонкий кишечник медиально - вверх в направлении пупка. Как только основание кисти почувствует нижний полюс почки (для этого требуется развивать чувствитель­ность касания), ослабьте давление на тонкий кишечник. Чтобы почувствовать мотильность почки, слушающая рука не должна оказывать компрессионного воздействия.

ОГРАНИЧЕНИЯ

По своей природе ограничения на уровне почек могут быть первичными или вторичными. Наш опыт показывает, что наиболее распространенной проблемой является птоз. Если ограничения первич­ны, причины симптомов находятся в самой почке. Патология может быть врожденной или приобретен­ной. Большинство ограничений представлено пролапсами, остальное составляют спайки, постинфек-ционые рубцы или последствия хирургических вмешательств.

Вторичные почечные ограничения могут либо иметь скелетно-мышечное или висцеральное проис­хождение, либо являться рефлексивными по своей природе. К ограничениям скелетно-мышечного про­исхождения относятся артикуляционные ограничения реберно-позвонковых сочленений Т11/12, арти-куляционые ограничения T10-L1 или воспаление поясничной мышцы вследствие мышечного или кос­тного дисбаланса нижних конечностей. Ограничения висцерального происхождения являются часто следствием птоза желудка, иммотильности печени, колитов или воспалительных процессов в толстом кишечнике. Часто нарушения мотильности печени представляют собой неврологические рефлексы, свя­занные с проблемами почечных центров Тб/7 и L1/2.

ПТОЗЫ

Клиническое исследование не позволяет дифференцировать врожденный и приобретенный птоз. Только радиографическое исследование воротных сосудов способно установить различие - но даже в этом случае вы не можете быть абсолютно уверены в результате. Но это и не имеет большого значения, поскольку положение органа играет не столь важную роль, как его функциональная мобильность и мотильность. Иммотильность возникает в том случае, когда «опущенная» почка находится в таком положении, которое создает торможение ее движения за счет давления, создаваемого действием силы гравитации на окружающие внутренние органы; ограничений на уровне прилежащих тканей и/или напряжения мышц живота, поддерживающих эти органы.

Птоз почки - это распространеное состояние, независимо от его врожденного или приобретенного характера. Почки могут опускаться до уровня внутренней подвздошной ямки, такие крайние птозы имеют врожденное происхождение. Сложно выделить причины приобретенных птозов. Тем не менее они характерны для высоких астеничных людей, к предрасполагающим факторам относятся травмы, внезапные приступы кашля, роды, быстрая потеря веса тела или нервная депрессия. Еще одним предрасполагающим моментом является утрата с возрастом эффекта тургора тканей, удерживающих почку на месте.

Изучая различные формы приобретенных или считающихся приобретенными птозов можно про­следить ход опускания органа. Например, при быстрой потере веса околопочечное тело тает и почка «плывет» с увеличенной мобильностью. Она следует по латеральному краю поясничной мышцы. Посте­пенно, по мере того, как к поясничной мышце примыкают волокна от поперечного поясничного апофи­за, она уплощается. Теперь почка, по крайней мере ее нижний полюс, теряет свою направляющую. Если почка продолжает опускаться, нижний полюс будет смещаться медиально и двигаться кпереди от поясничной мышцы. На ранних стадиях птоза почка будет совершать наружнюю ротацию вокруг своей лоханки. Тем не менее, в более сложных случаях происходит внутренняя ротация, поскольку почка удерживается в заднем положении напряжением воротных сосудов и формой поясничной мышцы. Мочеточник вследствие своей эластичности поддается растяжению настолько, что может сгибаться и закручиваться вокруг самого себя, теряя способность к сокращению. Еще одним распространенным результатом птоза почки является рецидивирующий цистит. Интересно отметить, что при птозе опус­кается только сама почка, а надпочечник остается на месте.

Птоз правой почки наблюдается более часто, поскольку печень является значительно более гомоген­ной массой, чем поджелудочная железа, селезенка и желудок, и поэтому оказывает большее давление на почку. К прочим причинам относится тот факт, что фасция Толдта (прикрепляющаяся к толстому кишечнику) имеет меньший размер справа, а незначительный левый поясничный сколиоз (обнару- женный у 80% пациентов) выводит правую почку кпереди, увеличивая давление печени.

Степень птоза влияет на поражение тех или иных нервов. При минимальном книзу-направленном давлении может возникать невралгия двенадцатого межреберного нерва, сопровождающаяся ноющей болью вокруг R12 в направлении области пупка. При истинном птозе могут вовлекаться подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, вызывая боль от латеральных участков живота до гени-тальной области. Выраженный птоз может сопровождаться раздражением бедренно-полового или даже латерального кожного бедренного нерва, вызывающим боль, распространяющуюся от гребня подвздош­ной кости к медиальной поверхности коленного сустава.

СПАЙКИ

Почки могут иметь хорошую мобильность, правильное расположение, но сниженную мотильность. Данную ситуацию мы характеризуем термином «спайка». При прослушивании мотильности вы не ощущаете движения почки вверх и вниз, определяется только фронтальная ротация органа вокруг спайки. У пациентов с колитами спайки часто являются отражением состояния печеночной и селезеноч­ной флексур. Механизм в подобных случаях объясняется следующим образом: воспаление толстого ки­шечника через фасцию Толдта фиксирует передний слой и околопочечное тело почки. Хотя наиболее часто встречаются ограничения почка - толстый кишечник, желудок и печень также могут являться причиной почечных спаек и фиксаций.

МАНИПУЛЯЦИИ

Наш опыт показывает, что почка является участником широкого спектра висцеральных диагнозов. Манипуляция почек может быть показана как в случаях, когда состояние отдаленных участков опреде­ляется птозом или следствием патологии почек, так и в случаях, когда периферические нарушения посредством механических, неврологических или сосудистых соединений оказывают влияние на состо­яние почки. Как правило, при дисфункции правой почки следует лечить слепую кишку, восходящую кишку, печень и печеночную флексуру, а затем переходить к работе на самой почке. При лечении левой почки начните с релиза желудка, селезеночной флексуры и нисходящей кишки.

ПРЯМЫЕ ТЕХНИКИ

Техники могут выполняться в положении пациента лежа на спине или сидя. Локализация почки аналогична локализации при пальпации.

Положение лежа на спине

Пациент лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, что устраняет напряжение мышц живота. Такое положение позволяет вам проникнуть руками достаточно глубоко при полном расслаблении пациента. Пальпируйте слепую кишку подушечками пальцев III.IV и V; а затем сместите их медиально, отодвигая петли тоще-подвздошного сегмента. Сделайте паузу, когда ваши пальцы окажутся на трети пути вдоль горизонтальной линии, соединяющей правую переднюю верхнюю подвздошную ость со срединной линией, и на латеральном крае поясничной мышцы. Согните пальцы в межфаланговых суставах и перемещайте их по линии, оканчивающейся у мечевидного отростка. На

Иллюстрация 8-6

Манипуляция правой почки - положение лежа на спине

уровне пупка вы должны почувствовать плотную массу: переднюю поверхность нижнего полюса почки. В случае птоза вы почувствуете сам нижний полюс, находящийся несколько ниже указанного уровня. Прямая техника состоит в следующем: вы просите пациента медленно дышать, при этом подталкива­ете нижний полюс вверх вдоль продольной оси почки при выдохе, максимально удерживая данное положение во время следующего вдоха (илл.8-6). На следующем выдохе еще раз подтолкните полюс вверх. Повторите процедуру 5-10 раз до наступления релиза. Завершая технику, уберите руку в начале выдоха. Другой способ выполнения этой техники состоит в следующем: вы стоите со стороны исследуе­мой почки. Основанием ладони (возвышением большого пальца или мизинца в зависимости от степени чувствительности) оказывайте давление между восходящей и двенадцатиперстной кишкой на уровне почки. В остальном техника адекватна описанной выше. Помните, что смещение почки вверх осуще­ствляется вдоль продольной оси самой почки. При выполнении техники избегайте сильного давления на уровень правой подвздошной артерии, поскольку это может вызвать вазовагинальный рефлекс или, в редких случаях, раздражение аневризмы. Артерия располагается медиальнее точки контакта. При лече­нии левой почки вы стоите справа от пациента и согнутыми пальцами пальпируете сигмовидную кишку. Сместите пальцы вверх, стараясь максимально отодвинуть петли тоще-подвздошного сегмента. Левая почка обычно располагается выше уровня пупка на 1 палец. Выполните прямую мобилизацию аналогично мобилизации правой почки, контакт осуществляется на уровне нижнего полюса. Следует помнить о мерах предосторожности относительно левой подвздошной артерии. Старайтесь не прибли­жаться к срединной линии более чем на расстояние четырех пальцев, избегая контакта с брюшной аортой (ее пульсация легко ощутима).

Иллюстрация 8-7

Прямая манипуляция правой почки - положение сидя

Положение сидя

Пациент, расслабившись, сидит на кушетке верхом. Вы стоите сзади пациента, обхватив его туловище руками и расположив подушечки пальцев III, IV и V обеих рук на нижнем полюсе почки (илл.8-7). Для осуществления движения во время контакта на передней поверхности живота медиаль-нее слепой или сигмовидной кишки произведите сгибание в пояснично-крестцовом сочленении при одновременном отклонении пациента назад на седалищные буфы. Не забывайте поддерживать паци­ента. Постепенно при смещении накожного контакта вверх находите верхушку поясничного кифоза выше и выше. Положение, позволяющее производить мобилизацию почки, соответствует положению верхушки на уровне П?/1_1. Таким образом достигается хороший контакт с нижним полюсом почки и максимальное расслабление мышц живота. Теперь можно выполнить прямую технику на выдохе, как описано выше для положения лежа на спине. Помните о мерах предосторожности относительно под­вздошных артерий и брюшной аорты.

НЕПРЯМЫЕ ТЕХНИКИ

Непрямыми мы называем все техники, выполняемые на других органах и оказывающее опосредо­ванное влияние на почки. Мы уже говорили о том, что некоторые почечные ограничения вызываются раздражением флексур толстого кишечника, птозом желудка или гастритом, воспалением печени, жел-

Иллюстрация 8-8

Непрямая манипуляция правой почки через печень

чного пузыря или двенадцатиперстной кишки. Таким образом, можно рассчитывать на воздействие на почки манипуляцией этих органов, создающей эффект присасывания. Проводя лечение правой почки, необходимо во время того же сеанса выполнить технику поднятия печени (илл.8-8). Поднимание желуд­ка всегда должно сопровождаться лечением левой почки. Вши почки просто смыкаются с диафрагмой, явление присасывания быстро теряет свою эффективность. Манипуляции органов описаны в соответ­ствующих главах. Один из непрямых методов мобилизации почек состоит в прямом давлении на нижне-медиальную поверхность ладьевидной кости. Уровень соответствует классической акупунктурной точке К-2 (ran gu), важной точке на Канале Почек. Несмотря на трудности понимания данного механиз­ма со структурной точки зрения, мы часто наблюдали исчезновение почечных ограничений в результате повторяющихся надавливаний на указанную точку.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕХНИКИ

Это прямые техники, дополненные мобилизацией посредством движений с использованием длин­ного рычага удаленных структур (например, растяжения поясничной или квадратной поясничной мышцы), способных воздействовать на почку. Целью данных техник является прямая манипуляция почки, которая получает движение или правильное положение за счет движения одной или двух нижних конечностей, таза, поясничного отдела позвоночника и/или туловища. В результате повышается зффек- тивность выполняемой техники. Существует широкий спектр возможных воздействий, мы остановим ся на трех техниках в качестве примеров.

Положение сидя

Это разновидность прямой техники в положении сидя. Чтобы выполнить прямое давление или манипуляцию почки используйте верхние конечности и грудную клетку для приведения в движение туловища пациента. Например, для манипуляции правой почки произведите ротацию влево что позво­лит вывести правую почку вперед и повысить эффективность лечения при птозе почки. Когда пациент находится в положении полного кифоза, попросите его выполнить ряд последовательных ротационных движений влево (против часовой стрелки, если смотреть сверху). При каждом движении, сохраняя контакт на нижнем полюсе почки, поднимайте ее вверх. Постепенно по мере подъема точки контакта

Иллюстрация 8-8

Комбинированная манипуляция правой почки - положение сидя

уменьшайте кифоз, разгибая туловище пациента, доведя его до выпрямленного положения к концу техники (илл.8-9). Это мощное движение должно выполняться очень аккуратно без травмирующего воздействия на почку. Попросите пациента несколько акцентировать дыхание во время ротации влево для улучшения вашего контакта с почкой. Другая комбинированная техника используется для растяже­ния мочеточников. Техника особенно эффективна при наличии камней или мочеточниково-пузырного рефлюкса. Пациент сидит в положении кифоза, ваша кисть плотно располагается на уровне нижнего полюса почки. Удерживая почку в положении относительной фиксации, выпрямите пациента и незна­чительно поверните его в сторону манипулируемой почки. Повторяйте движения ритмично до наступле­ния релиза. При проблемах соединения мочеточника с мочевым пузырем техника выполняется практи­чески аналогично за исключением того, что руки располагаются на уровне латеральных углов мочевого пузыря. Техника является очень мощной и требует высокочувствительной пальпации.

Положение лежа на спине

Когда пациент лежит на спине, встаньте у кушетки со стороны поврежденной почки. Одной рукой удерживайте почку, а другой - колено. Попросите пациента сгибать ногу в тазобедренном суставе против вашего сопротивления, чтобы вызвать сокращение поясничной мышцы и вывести почку ближе к поверхности. Повторяйте процедуру медленно, ритмично (5-10 раз в минуту) и при каждом расслабле­нии поясничной мышцы подталкивайте почку вверх. Техника высокоэффективна с точки зрения мобилизации почек, особенно при наличии спаек между почечной фасцией и поясничной мышцей. Техника может выполняться в положении пациента лежа на животе или стоя на четвереньках.