Околопочечное тело и почечная мембрана

Почка не имеет перитонеальной оболочки. За почечной фасцией имеется большое количество жиро­вой ткани, называемой околопочечным телом и являющейся жировой капсулой почки. Она впервые формируется примерно в возрасте 10 лет. Имеет полужидкостную консистенцию и располагается, глав­ным образом, с латеральной стороны почки, а также книзу и кзади от нее. При потере веса тела жировая капсула «тает», повышая риск птоза. Существует и фиброзная мембрана, соединяющаяся с наружней стороной околопочечного тела. Почечная мембрана является сильной структурой, несмотря на тонкость строения, и, простираясь, выстилает стенки ворот. Она образует конверт, подобный капсуле Глиссона печени, для сосудов, выходящих ветвями из почки. Почечная мембрана состоит, главным образом, из соединительной ткани и небольшого количества эластичной ткани.

ВЗАИМОСВЯЗИ

Задние

Сверху задняя часть почки имеет взаимосвязи с диафрагмой и ее арочной связкой, продолжением поясничной мышцы и фиброзной тканью, протянувшейся между R11/12. Эта сторона почки соответ­ствует плевральному реберно-диафрагмальному синусу, уходящему вниз до верхнего края L1. Снизу задняя часть почки контактирует с мягкой тканью между R12 и гребнем подвздошной кости (левая почка имеет контакт и с R11). Латерально она соприкасается с поясничной мышцей и ее подвздошной фасцией, а медиально - с квадратной поясничной мышцей и ее апоневрозом. Последний отделяется от заднего слоя почечной фасции околопочечным телом, пересекаемым двенадцатым межреберным, под-вздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами. Этим объясняется тот факт, что почечные проблемы часто сопровождаются иррадиирующими болями в области паха, бурсы тазобедренного сустава и верхне-медиальной части бедра. Мышцы брюшной стенки, особенно поперечная мышца живота, взаимодействуют с задне-латеральной частью почки. В данной области находятся поясничный треу­гольник и треугольник Гринфельтта (слабые точки подвздошно-реберной стенки).

Передние

Правая почка наиболее часто подвержена фиксации или пролпсу. Спереди правая почка соединена печеночно-почечной связкой с нижним краем печени, на котором оставляет вдавление. Ниже почка имеет взаимосвязи с печеночной флексурой толстого кишечника. Здесь проходит короткая брыжейка, прикрепляющаяся к переднему слою почечной фасции. Брыжейка прикрепляется также к левой почке, но значительно выше. Медиально D2 отделяется фасцией от правой почки. Такая организация свиде­тельствует о преимущественном подбрыжеечном положении правой почки. Существует прочная взаимо­связь через брюшину между правой почкой и восходящей кишкой.

Передняя часть левой почки контактирует с надпочечником сверху - медиально и селезенкой (на которой оставляет вдавление) сверху - латерально. Между этими участками левая почка взаимодейству­ет с желудком, от которого ее отделяет брюшина бурсы сальника. Средняя часть передней поверхности почки связана с поджелудочной железой. Нижняя часть связана, главным образом, с дуодено-еюнальной функцией, тощей кишкой и, латерельно, селезеночной флексурой толстого кишечника. Прикрепление в этой области является значительно более прочным, чем прикрепление печеночной флексуры к правой почке.

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ АРТИКУЛЯЦИИ

Фактически не существует связки или брыжейки, функция которой сводилась бы к удерживанию почки на месте. Более того, воротные сосуды и мочеточники являются единственными структурами, представляющими продолжение почки. Воротные сосуды, имеющие поперечную ориентацию, могут служить лишь определенным тормозом. Cruveilhier в 1852 году написал: «Почки окружены своеобразной атмосферой и кажутся подвешенными на сосудах.» Как почки удерживаются на своем месте? Не суще­ствует почечной полости, аналогичной грудной или брюшной полостям, отсутствует, таким образом, система присасывания. Тем не менее, как уже указывалось в главе 3, внутренние органы, расположен­ные ниже диафрагмы, притягиваются вверх грудным дыханием. В живом теле печень и почки явля­ются более легкими, чем на диссекционном столе, поскольку грудное дыхание имеет тенденцию проти­водействия силе гравитации. В открытой брюшной полости (во время хирургических вмешательств) почки движутся относительно свободно. В положении лежа на спине устраняется действие сил, тянущих почки вниз. В положении стоя и сидя мышечная брюшная стенка в норме сокращена, что создает повышенное внутрибрюшное давление, прижимающее почки назад к скелетно-мышечной стенке. Та­ково противодействие силе гравитации, которая тянет внутренние органы брюшной полости вперед и вниз. Сочетание грудного дыхания и сокращения мышц живота позволяет почкам сохранять равнове­сие; человек может спокойно позволить себе подпрыгнуть на обеих ногах и приземлиться без риска последующего птоза почек!

Поверхности скольжения

Те факторы, которые способствуют мобильности почек, ответственны и за патологическое смещение почек вниз. Почки не имеют ни замкнутой серозной системы, ни ограничивающей полости. Дополни­тельным фактором скольжения является полужидкостное околопочечное тело. Если бы воротные сосуды располагались наклонно, они могли бы играть роль подвешивающего механизма. Однако, их попереч­ное положение полностью исключает такую возможность. На предыдущей странице поверхности сколь­жения почек представлены во всех деталях.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Ввиду выраженных анатомических различий почек представляется достаточно сложным определе­ние точных анатомических меток. Поэтому мы будем говорить о границах.

Сзади верхней границей является горизонтальная линия, проходящая через Т11. Почечная лоханка располагается на уровне L1. Нижняя граница представлена горизонтальной линией, проходящей через L3 (идл.8-1), однако, правая почка часто располагается ниже этой линии. Спереди, верхней границей является горизонтальная линия, проходящая билатерально через хрящи R9. Эта линия пересекает срединную ось на уровне солнечного сплетения. Нижние полюса почек находятся латеральнее пупка (левый на 1 -2см выше); они более удалены от срединной линии, чем верхние полюса. В положении сидя нижний полюс справа часто расположен на 1 палец ниже уровня пупка. Поскольку птоз почки встреча­ется достаточно часто, данный уровень может существенно варьироваться. Некоторые анатомы относят

Иллюстрация 8-1

Задние топографические метки почек

положение почечных лоханок к уровню поперечной плоскости, проходящей через пупок. Основываясь на работе с диссекционным материалом, мы считаем данное мнение ошибочным.У живого человека этот уровень соответствует уровнюТ12/11.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ДВИЖЕНИЕ

Мобильность и мотильность имеют практически одни и те же направления и оси. Направление движения контролируется рядом факторов, придающих почке определенную свободу:

• почечная фасция открыта снизу и медиально

• воротные сосуды расходятся перпендикулярно от аорты и нижней полой вены

• задне-медиальная сторона почки находится в контакте с поясничной мышцей, играющей роль «рельса», по которому почка может скользить вниз до уровня L3. Начинаясь в форме сагиттально сжатой структуры, поясничная мышца становится более округлой книзу. По мере присоединения к ней мышечных слоев от нижних поясничных позвонков тело мышцы уплощается по фрон­тальной поверхности.

Иллюстрация 8-2

Мобильность правой почки - Вдох

МОБИЛЬНОСТЬ

Движение создается диафрагмой и ее респираторным ритмом. При вдохе почки толкаются вниз, скользя по «рельсам» поясничной мышцы. Верхний полюс выталкивается вперед (наклоняется впе­ред), и почка движется из медиального положения в латеральное (ротируется наружу) (илл.8-2). Обрат­ные движения происходят на выдохе. Надпочечники совершают те же движения, что и почки. Ампли­туда движения равна, примерно, высоте тела позвонка (3-4см). Движение повторяется более 20000 раз в день, при этом суммарное расстояние превышает 600м. У некоторых людей движение и амплитуда остаются неизменными при переходе из положения лежа на спине в положение сидя. Данное явление легко регистрируется при помощи IVP.

МОТИЛЬНОСТЬ

Движения мотильности в определенной степени аналогичны мобильности за исключением того, что мотильность никогда, по нашим наблюдениям, не характеризуется передним наклоном верхнего полю­са. Для приобретения навыков пальпации этого движения проще разделить его на три компонента. Первый - вертикальное движение почки вверх-вниз. Второй - умеренная наружняя и внутренняя ротация. Третий - маятниковое движение нижнего полюса во фронтальной плоскости отосительно оси, проходящей через верхний полюс, подобное движению автомобильного «дворника», закрепленного за верхний конец. В инспир фазе почки движутся вниз и в наружнюю ротацию, смещаясь от срединной оси (илл.8-3). Обратное движение происходит в экспир фазе.