Восходящая и нисходящая кишка

В положении пациента лежа на спине или на боку (на левом - при работе на восходящей кишке и на правом - на нисходящей) введите пальцы между латеральной брюшной стенкой и кишечником, получая возможность ритмично поочередно смещать его в направлении пупка и отпускать, позволяя вернуться в исходное положение (илл.7-7). При смещении большие пальцы будут одновременно расхо­диться в стороны. Если вы сумеете пройти достаточно глубоко и поработать на прикреплениях брыжей­ки, лечение окажется значительно более эффективным. Концентрируйте внимание на участках наибо­лее выраженных ограничений. Работа на нижних и задних поверхностях толстого кишечника осуще­ствляется в положении пациента лежа на боку. Смещайте толстый кишечник медиально, помещая большие пальцы на область между R12 и гребнем подвздошной кости. Это единственное движение, позволяющее относительно легко устранить ограничения заднего участка толстого кишечника.

Иллюстрация 7-7

Прямая манипуляция восходящей кишки - положение лежа на левом боку

Печеночная флексура

Пациент должен сидеть в положении выраженного кифоза, поскольку печеночная флексура нахо­дится далеко кзади, а указанное положение облегчает глубокое проникновение пальцев. Поместите паль­цы между областью, в которой затрудняется пальпация восходящей кишки и реберной клеткой (обычно в направлении R10) и смещайте их кзади и латерально под областью печени. Со временем вы научитесь чувствовать саму печеночную флексуру и правую диафрагмально-кишечную связку. Техника состоит из растягивания восходящей кишки за счет оттягивания флексуры вверх и несколько медиально (илл.7-8). Это оказывает воздействие и на поперечно-ободочную кишку, для которой не существует специфических техник. Работать на печеночной флексуре можно опосредованно путем поднятия печени. Такая возмож­ность обусловлена наличием печеночно-кишечной связки, соединяющей две структуры и позволяющей производить растяжение связки воздействием на печень.

Селезеночная флексура

Пациент сидит в выраженном кифозированном положении, вы располагаете пальцы в направле­нии R8. Селезеночная флексура очень подвижна и поэтому труднодостижима. Она прикрепляется к

Иллюстрация 7-8

Прямая манипуляция печеночной флексуры толстого кишечника - положение сидя

желудку частью левой диафрагмально-кишечной связки. Для манипуляции используется техника ана­логичная той, которая предлагалась для дна желудка (с. 139), пальцы при этом максимально возможно направлены влево. Селезеночная флексура часто наполнена воздухом, что создает риск принятия ее за воздушный карман желудка. (Стенка толстого кишечника намного тоньше и мягче, чем стенка желуд­ка.) Техника состоит в оттягивании флексуры вверх и латерально для растяжения нисходящей кишки, желудка и поперечно-ободочной кишки посредством желудочно-кишечной связки.

Сигмовидная кишка

Действие техники направлено на сигмовидную кишку и левую поясничную мышцу. Пациент в положении лежа на спине, ноги согнуты, вы располагаете пальцы на уровне левой поясничной связки на расстоянии 3-4см от пупартовой связки и оттягиваете тонкий кишечник, сигмовидную кишку и ее брыжейку медиально - вверх в направлении пупка. Необходимо сначала надавить пальцами внутрь, а затем смещать их медиально - вверх. Повторите технику на участке медиальнее левой поясничной мышцы (илл.7-9). Возможно достижение лучших результатов в положении пациента лежа на левом

Иллюстрация 7-9

Прямая манипуляция сигмовидной кишки - положение лежа на спине

боку (илл.7-10). Разгибание в левом тазобедренном суставе позволяет получить растяжение поясничной мышцы различной степени. Участок толстого кишечника, располагающийся кпереди от поясничной мышцы, является чувствительным и при наличии ограничений требует манипуляции. Поверхности скольжения часто страдают вследствие воспалительных процессов. Техника выполняется прямым дав­лением медленно, осторожно, постепенно и безболезненно. Без труда ощущаются фекальные массы, имеющие плотную консистенцию, в сигмовидной кишке. Лечению сигмовидной кишки должна пред­шествовать работа на ее брыжейке, заключающаяся в простом дополнительном растяжении (руками) и местной мобилизации (пальцами) участков ограничения, обнаруженных тестами мобильности (с.182). Тазовые порции тонкого и толстого кишечника часто лежат на матке и мочевом пузыре, даже в слепых мешках, когда эти органы являются полными и выталкивают сигмовидную кишку вверх. Для манипу­ляции этого сегмента пациент находится в положении лежа на спине, ноги согнуты, стопы плоско на кушетке. Расположите пальцы на уровне лобкового симфиза, соответствующем верхней части мочевого пузыря, и сместите тонкий и толстый кишечник вверх в направлении пупка. Техника используется также для мочевого пузыря, поскольку может сыграть свою роль в пролапсе мочевого пузыря.

Иллюстрация 7-10

Прямая манипуляция сигмовидной кишки - положение лежа на левом боку

КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕХНИКИ

Комбинированные техники состоят в манипуляции толстого кишечника с участием движений туловища и головы (для флексур) или нижних конечностей. Пациент лежит на спине или на боку, используйте одну руку для манипуляции толстого кишечника, а другую - для приближения согнутых ног к туловищу. Например, для манипуляции слепой кишки пациент ложится на левый бок. Сначала согните ногу пациента в тазобедренном суставе, обеспечив возможность пальцам пройти на достаточную глубину в брюшную полость. Затем одной рукой сместите слепую кишку в направлении нарушения (в направлении наибольшей свободы движения), а другой рукой приводите правое бедро пациента в разгибание и наружнюю ротацию. При возвращении ноги в нейтральное положение усиливайте давле­ние на слепую кишку. Ритмично продолжайте процедуру до ощущения релиза. Аналогичным способом проводятся манипуляции восходящей, нисходящей и сигмовидной кишок. Например, одной рукой оттяните сигмовидную кишку вверх и вправо, другой рукой толкайте ноги вниз и влево (илл.7-11). Эффективность техники может быть повышена выполнением ее в обратном положении Тренделенбурга. Эти техники являются высокоэффективными, поскольку противонаправленные движения ног и вашей

Иллюстрация 7-11

Комбинированная манипуляция сигмовидной кишки - положение лежа на спине

руки усиливают эффект растяжения. Указанная техника часто используется нами для работы на орга­нах нижнего отдела брюшной полости и таза. Для манипуляции флексур в положении пациента сидя положение грудной клетки может регулироваться сочетанием движений сгибания и латерального накло­на в целях оптимальной локализации сил. Рассмотрим пример с селезеночной флексурой. Когда ваши пальцы размещены максимально слева в подреберной области, увеличьте сгибание, позволяющее паль­цам пройти дальше кзади; далее левый наклон и правая ротация туловища пациента даст возможность сместить пальцы максимально вверх (илл.7-12). Повторяйте процедуру ритмично до ощущения релиза; затем повторите при большем сгибании и давлении, направленном кзади. Повторяйте до исчезновения ограничения.

Возможности тонкой настройки сил ограничены только вашим воображением и пальпаторными навыками. Флуороскопия показывает, что указанная техника позволяет сместить толстый кишечник

Иллюстрация 7-12

Комбинированная манипуляция селезеночной флексуры толстого кишечника - положение сидя

вверх до 6см. Разновидность этого типа техники может использоваться для общего растяжения восходя­щей или нисходящей кишки. В положении пациента сидя с выраженным кифозом одной рукой зафик­сируйте флексуру, на которой вы работаете, а другой рукой слепую кишку или нижний конец нисходящей кишки. Затем приведите туловище в разгибание, латеральный наклон и ротацию таким образом, чтобы создать максимальное растяжение области, подвергающейся лечению. Расслабьтесь, а затем ритмично повторяйте процедуру до ощущения релиза под обеими руками. Данная техника идеально подходит для завершения лечения по восстановлению мобильности толстого кишечника. Хорошей завершающей тех­никой является техника одновременной работы на обеих флексурах. Пациент в положении сидя с выраженным кифозом, вы располагаете руки на границе ребер с обеих сторон, давление пальцев на­правлено кзади на флексуры. По мере выпрямления пациента уменьшайте давление рук, при сгибании надавливайте на ребра. Ритмично и аккуратно повторяйте процедуру до ощущения релиза. Техника оказывает воздействие и на поперечно-ободочную кишку.

ИНДУКЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ

Для выполнения общей индукции, как при тестировании мотильности, вы стоите возле пациента, лежащего на спине, и располагаете пальцы левой руки на восходящей кишке (ладонь на слепой кишке), а пальцы правой руки на нисходящей кишке (ладонь на углу сигмовидной кишки). В экспир фазе обе руки одновременно совершают движение по часовой стрелке, при котором левая рука движется медиаль­но - вверх, а правая - медиально - вниз (илл.7-13). В инспир фазе движения приобретают обратную направленность. В ряде случаев наличие проблемы характеризуется отсутствием одной из фаз движе­ния. Лечение состоит в следовании за доминантным движением и акцентировании его и простом следовании за второй составляющей движения сохранением медленного аккуратного ритма до достиже­ния релиза (с мертвой точкой или без нее) и восстановления плавного движения. Любое лечение с использованием локальных техник должно завершаться общей индукцией. Индукция воздействует и на тонкий кишечник, который, как отмечалось ранее, эмбриологически формируется с толстым кишечни­ком. Движения следует выполнять медленно и в полном объеме. Локальные техники предназначены для илеоцекальной области и местных спазмов на любом участке; их цель состоит в устранении спазмов кишечной мускулатуры. Используйте ротационные надавливания ладонью или основанием кисти на

Иллюстрация 7-13

Общая индукция толстого кишечника - экспир

участок повреждения; следуйте за движением по или против часовой стрелки (в зависимости от доми­нантности) и акцентируйте его до достижения релиза. Данная техника локальной индукции аналогич­на описанной для привратника, дуоденоеюнальной флексуры или сфинктера Одди (с. 165).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Использование указанных техник позволяет сделать некоторые выводы:

• манипуляция восходящей кишки всегда оказывает воздействие на тонкий кишечник, почку или печень

• манипуляция нисходящей кишки всегда оказывает воздействие на желудок, левую почку и тонкий кишечник

• манипуляция сигмовидной кишки всегда оказывает воздействие на тонкий кишечник, мочевой пузырь и половые органы.

При воспалении правого яичника без видимой причины обратите особое внимание на слепую кишку - существует тесная взаимосвязь между аппендиксом и яичником, которая может стать причиной проблемы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ