Внутриполостное давление и тургор.

Это наиболее важные элементы в поддерживании тоще-подвздошного сегмента. Значительное дав­лении в тонком кишечнике создается содержащимся в нем газом; это является одним из наиболее важных регуляторов внутриполостного давления. Во время лапаротомии необычайно интересно наблю­дать, как петли тонкого кишечника пытаются выйти из брюшной полости - это доказывает важность поддерживающей роли брюшного давления. Брыжейка также играет существенную поддерживающую роль; прочие элементы более вовлечены в фактор висцерального сцепления.

Поверхности скольжения

Поверхности скольжения находятся между тонким кишечником и многочисленными другими орга­нами и существуют либо непосредственно, либо посредством брюшины. Наиболее важными являются печень, желчный пузырь, общий желчный проток, поджелудочная железа, поперечно-ободочная кишка, поясничные мышцы и желудок. В случае птоза тоще-подвздошный сегмент может сочленяться с орга­нами мочеполовой системы.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Обычно привратник располагается на 6-7см выше и несколько левее пупка при пустом желудке и на 3-4см правее пупка при полном желудке. Во всяком случае, его положение может существенно варьиро-ваться{с.126). D1 расположена правее L1-L4 (илл.6-2). Она находится глубоко под печенью и образует вдавление кпереди-медиально от правой почки. Чтобы дойти до D1, используйте подреберную технику; пациент - в положении сидя с выраженным кифозом, ваши пальцы - в нижнемедиальном положении относительно общего желчного протока (или чуть выше привратника, когда он находится справа).

Чтобы определить положение D2, сначала найдите восходящую кишку. По ее медиальной стороне на

Иллюстрация 6-2

Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки

уровне пупка определяется еще одна трубчатая структура, это - D2. По мере продвижения вверх пальпа­ция затрудняется, однако у худых пациентов аналогичным образом может пальпироваться D1. Сфинк­тер Одди находится на линии либо между правой срединно-ключичной точкой, либо правым соском и пупком на расстоянии 2-3 пальцев над пупком и вправо от него, в точке, грубо являющейся отражением дуоденоеюнальной флексуры. Он расположен в задне-медиальной порции D2 и часто может пальпиро­ваться через переднюю стенку. К нему можно подойти через большой сальник, поперечно-ободочную кишку или тоще-подвздошный сегмент, в зависимости от их положения. Сфинктер часто бывает чувствительным при надавливании. D3 образует мост через L4, тогда как D4 располагается влево от L2-4. Дуоденоеюнальная флексура находится у левого края L2/3. Она располагается на 2-3 пальца выше пупка на линии между пупком и левой срединно-ключичной точкой или левым соском. Подход аналогичен подходу к сфинктеру Одди. Тоще-подвздошный сегмент находится ниже пупка за большим сальником. Основное местоположение - в левой части брюшной полости с захватом нижнего правого квадранта, где имеется соединение со слепой кишкой.(с.177).

Физиологическое движение

МОБИЛЬНОСТЬ

В данном случае невозможно придерживаться той точности, с которой мы описывали мобильность печени и желудка. Это может объясняться относительной удаленностью двенадцатиперстной кишки от поверхности и ее протяженностью. С точки зрения манипуляций область привратника, сфинктер Одди и дуоденоеюнальная флексура представляют собой наиболее важные участки. Дуоденоеюнальная область является относительно фиксированной и часто используется в качестве метки в рентгенологии. При диафрагмапьных движениях в большей степени активизируются D1 и 02. При вдохе D1 взаимозависи­мо с печенью движется вниз - медиально. Двенадцатиперстная кишка, благодаря своей грубо циркуляр­ной форме, заворачивается внутрь самой себя, и D1 опускается на расстояние, равное примерно 1/2 позвонка. Направление движения повторяет движение серповидной связки, D1 и 04 движутся вместе. Существует незначительное сагиттальное движение, не имеющее большого значения с точки зрения манипуляций. Мобильность тоще-подвздошного сегмента в значительно меньшей степени подвержена влиянию диафрагмального движения, и мы не считаем целесообразным давать ее описание. Мобили­зация возможна только посредством работы на прикреплениях, в первую очередь, на корне брыжейки. Практически невозможно дать точное описание мобильности тоще-подвздошного сегмента ввиду его протяженности.

МОТИЛЬНОСТЬ

Экспир составляет ту часть цикла висцеральной мотильности, которая приближает орган к средин­ной оси тела. Дуоденоеюнальная флексура относительно фиксирована и поэтому D4 не совершает выра­женных движений в рамках цикла мотильности. В результате экспир фаза для двенадцатиперстной кишки представлена круговым движением по часовой стрелке, во время которого три других отдела приближаются к срединной оси тела, то есть позвоночному столбу (илл.6-3).

В конце эмбриологического развития нижний конец желудка ротируется вправо, приводя за собой

Иллюстрация 6-3

Мотильность двенадцатиперстной кишки - экспир

двенадцатиперстную кишку в правую ротацию вокруг вертикальной оси. Происходит также ротация по часовой стрелке вокруг сагиттальной оси, верхний конец желудка движется влево.в то время как двенад­цатиперстная кишка движется несколько вверх и вправо. Это еще один пример висцеральной мотиль­ности, воссоздающей движение эмбриогенеза. Для большинства сфинктеров, включая сфинктер Одди, инспир характеризуется ротацией по часовой стрелке, а экспир - против часовой стрелки. Мотильность тоще-подвздошного сегмента также инспирируется движением, характерным для формирования ме­зентерия; она происходит по часовой стрелке в экспир фазе. Восходящая ветвь идет слева направо, и, соответственно, нисходящая ветвь проходит справа налево, что заставляет ее располагаться за восходя-щей(илл.6-4). Корректирующее движение тоще-подвздошного сегмента направлено слева направо и снизу вверх по часовой стрелке.