Гастро-эзофагеальное соединение

Данная техника выполняется в положении пациента сидя с наклоном вперед, что обеспечивает глубокое проникновение в подреберное пространство. Техника разработана для случаев диафрагмальной грыжи, рефлюкса или изжоги; гастро-эзофагеальное соединение не функционирует либо потому, что диафрагма осуществляет аномальную тягу пищеводного отверстия, либо потому, что желудок притяги­вается вверх внутригрудным давлением. Подобные проблемы встречаются достаточно часто. Диафраг-мальные спазмы играют существенную роль в возникновении этих механических проблем (с.132).

Данные нарушения связаны с притягиванием нижних участков вверх, соответственно, техника

Иллюстрация 5-12

Манипуляция желудочно-пищеводного соединения

направлена на смещение входа в желудок вниз. Следует использовать прямой подреберный подход, надавливая пальцами кзади на 2см левее белой линии, что позволит зафиксировать желудок сзади. Затем вы осуществляете наклон в грудном отделе позвоночника назад, что обеспечивает смещение этой точки вниз. Указанное движение увеличивает грудинно-пупочное расстояние и заставляет желудок увеличить свой вертикальный размер; таким образом фиксирование указанной точки тянет желудок вниз. Чтобы усилить полученный эффект, добавьте левую ротацию и правый боковой наклон - произой­дет еще большее растяжение левого подреберья (илл.5-12). Повторяйте технику медленно и ритмично до расслабления тканей. Для достижения лучших результатов работайте на нескольких точках во время одного лечебного сеанса.

Птоз желудка

Техника состоит в поддталкивании дна желудка и части большой кривизны кзади кверху в положе­нии пациента сидя, ваши пальцы располагаются на уровне реберного края по срединноключичной-пупковой линии. Постепенно увеличивайте кифоз пациента, обеспечивая максимальное прохождение пальцев вверх (не вызывая боли, поскольку сокращение мышц живота вытолкнет пальцы обратно) и закончите левой ротацией туловища для увеличения расстояния между дном желудка и привратниковой пещерой. В конце движения пациент постепенно разворачивается вправо за счет подтягивания желудка

Иллюстрация 5-13

Манипуляция при птозе желудка

пальцами вверх и влево. Происходит увеличение грудинно-пупкового расстояния, и привратниковая пещера вынужденно смещается вверх (илл.5-13). Мы несколько раз проверяли эту технику гастрофлу-ороскопией и наблюдали смещение привратниковой пещеры вверх на расстояние до 5см.

Мы рекомендуем использовать обратное положение Тренделенбурга ввиду его выраженной эффек­тивности в случаях птоза желудка и даже советуем нашим пациентам прибегать к нему в домашних условиях. Техника позволяет им хорошо почувствовать движение. Существуют два метода:

• пациент лежит в положении, при котором затылок и верхняя часть грудного отдела находятся на полу, таз - на вашем бедре, стопы на кушетке (илл.5-14) \

• вы сидите на стуле, пациент лежит затылком и верхней частью грудного отдела на ваших бедрах, а стопами и тазом - на кушетке (илл.5-15)

Пациента может удивить такое положение, однако скоро он ощутит его полную безопасность. Такое положение позволит вам привести пациента в боковой наклон двумя свободными руками, введенными в левое подреберное пространство. В указанном положении манипуляции на желудке проводятся в том же направлении, что и в положении сидя, при этом булыиую часть работы выполняет сила гравитации. Мы очень советуем использовать эту великолепную технику.

Указанные техники способны поднять желудок, но не удержать его в верхнем положении. Еще раз

Иллюстрация 5-14

Манипуляция желудка в обратном положении Тренделенбурга -Первый метод

обратим ваше внимание на то, что движение значительно важнее положения. В любом случае, необхо­димо, чтобы желудок вновь двигался во всех направлениях, и описанные техники позволяют этого достичь. Если вы не уверены в эффективности ваших действий, прослушивайте стетоскопом область привратника при выполнении манипуляций и вы услышите типичные звуки транзита в желудке.

Воздушный карман

Используйте положение сидя с кифозом, пальцы на уровне дна желудка. Для лечения данной области, мобилизуйте массу воздуха локальными движениями, выталкивая ее вверх и медиально в направлении входа в желудок. Определенную помощь может оказать наклон пациента влево. Появление у пациента отрыжки после такого движения свидетельствует об эффективности процедуры. Техника имеет антиспазматический эффект. Большой воздушный карман в желудке возникает вследствие спазма мышц желудка, который нарушает нормальное смешивание его содержимого. Предлагаемая техника сокращает время транзита и исключает явления застоя, дающие толчок к развитию гастрита.

Иллюстрация 5-15

Манипуляция желудка в обратном положении Тренднленбурга -Второй метод

Привратник

Привратник обнаруживается легко, если не находится в состоянии спазма. Его положение варьиру­ется (о чем мы уже неоднократно упоминали), однако обычно он располагается на 6-7см выше пупка. Пациент лежит на спине, ноги согнуты, голова на подушке. Положите основание ладони на то место, где по вашим предположениям находится привратник. Используйте возвышение большого пальца или мизинца в зависимости от того, какая область является наиболее чувствительной. Надавите кзади как можно глубже, не причиняя боли; вы должны почувствовать относительно плотный участок. Если это привратник, вы ощутите ротационное движение. При отсутствии движения повторите пальпацию до обнаружения привратника. Несколько ослабьте надавливание и следуйте за ротацией по и против часовой стрелки до снятия напряжения. Повторите 10-12 циклов до наступления полной релаксации сфинктера. Процедура может сопровождаться характерным звуком. В норме первичным движением сфинктера является ротация по часовой стрелке. Если выполнение техники затруднительно, сначала подготовьте область, используя трансляторные движения туда-обратно слева направо. Если имелось нарушение на уровне привратника, пациент быстро почувствует угасание боли.

Наш опыт показывает, что если одна из основных сфинктер-подобных областей пищеварительного тракта находится в состоянии спазма, остальные тоже, скорее всего, окажутся в напряжении. Следова­тельно, если необходимо лечение привратника, следует провести оценку состояния сфинктера Одди, дуоденоеюнального соединения и илеоцекального соединения. Техники нахождения и лечения сфинкте­ров являются одними и теми же, изменяется только локализация.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕХНИКИ

Из многочисленных возможных техник мы отдаем предпочтение той, которая соединяет прямое движение (короткиий рычаг) с непрямым движением (длинный рычаг) за счет наклона нижних конечностей в сторону. Пациент лежит на спине, руки разведены в стороны; подведите правое предпле­чье под колени пациента, чтобы поднять ноги. Положите левую кисть на уровень большой кривизны или за R9/10, которые должны быть смещены кзади-кверху. Это прямая ротационная манипуляция желудка влево. Включение движения нижних конечностей помогает создать дополнительный акцент на ротации (илл.5-16).

Комбинированные техники, эффективные при хиатальных грыжах, выполняются посредством шеи и головы. В дополнение к прямым техникам, описанным выше, попросите пациента сцепить руки сзади на шее, а вы, удерживая его за локти, используйте их как рычаг для ротации тела вправо.

Иллюстрация 5-16

Комбинированная манипуляция желудка

Одновременно выпрямляйте туловище и тяните его вверх, увеличивая растяжение волокон желудка. Выполняйте движение ритмично до ощущения релиза. При выполнении движения помните о слегка наклонном положении пищевода.

ИНДУКЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ

Техники выполняются в положении пациента лежа на спине, ваша рука занимает такое же поло­жение, как при выполнении тестов мотильности (с.135). Если вы обнаруживаете, что желудок легче и полнее выполняет движение экспир фазы, следуйте за этим движением и усиливайте его. Движение выполняется так, будто вы хотите подтолкнуть дно желудка вниз-медиально, а привратниковую пещеру - вверх-латерально. Кисть выполняет ротацию по часовой стрелке во фронтальной плоскости. В конце движения малая кривизна (под укакзательным пальцем) будет двигаться кзади-вверх. Правая кисть должна лежать плоско, создавая на коже эффект присасывания, облегчающий восприятие движения. В конце движения локтевой край кисти ощутит отталкивание от кожи (илл.5-17).Как обычно индукция выполняется усилением предоминантного движения и пассивным следованием за другой частью цикла до ощущения релиза (с прохождением через мертвую точку или без него).

Можно также изолированно индуцировать кардиальную зону в положении пациента лежа на спине (или, в случае предпочтения, сидя). Положите одну руку на уровень Т11 (зону задней проекции входа в желудок), а другую - на мечевидный отросток. При наличии проблемы входа в желудок или соединения с пищеводом рука, расположенная сзади, будет притягиваться вперед. Двумя руками, работающими

Иллюстрация 5-17

Индукция желудка - положение лежа на спине

Иллюстрация 5-18

Передне-задняя индукция входа в желудок - положение сидя

одновременно в противоположных направлениях, выполните движение, при котором передняя рука идет вправо-вверх, а затем влево-вниз; рука, лежащая сзади, выполняет противоположные движения (илл.5-18). Несмотря на то, что руки должны быть слегка активны при данной индукции, для получе­ния наибольшего эффекта рукам рекомендуется следовать за движением в наиболее свободном направ­лении и усиливать его. Если в начале движения ощущается тяга кпереди, она должна исчезнуть к окончанию выполнения техники. Мы используем указанную технику для завершения лечения желудка.

Дополнительные замечания