Манипуляция на общем желчном протоке.

После опорожнения желчного пузыря необходимо улучшить ток в желчных протоках. Общий желчный проток (гладкий канал с единственным сфинктером на уровне раскрытая в двенадцатиперстную кишку) имеет фибро-мышечные стенки и способен уменьшать размер просвета. Поэтому оптималь-

Иллюстрация4-16

Манипуляция общего желчного протока - положение лежа на спине

ность его функционирования зависит от адекватности тонуса.

Используйте положение сидя (с. 107), увеличивающее кифоз и открывающее доступ к более глубоким отделам. Общий желчный проток расположен далеко кзади, за двенадцатиперстной кишкой на уровне сочленения Т11 /12 около полой вены и сальникового отверстия. Ниже он расположен сзади поджелудочной железы. Таким образом, вы должны работать на самом доступном участке, расположенном кзади от двенадцатиперстной кишки. Передняя проекция протока за двенадцатиперстной кишкой находится на среднеключично-пупковой линии на расстоянии двух пальцев ниже края грудной клетки. Иногда боко­вой наклон пациента влево облегчает работу на протоке. Надавите пальцами (можно большими пальцами) кзади и, когда пальцы углубились на максимально возможный уровень, осторожно потяните пальцы вниз в направлении пупка и затем медленно ослабьте давление. Повторите эту процедуру медленно и ритмично. Если вы достаточно уверенно выполняете данную технику, вы можете дополнить ее наклонным движением, имеющим латерально-медиальную направленность, что придает ему характер дуги (илл. 4-15). Данное движение часто провоцирует характерный звук эвакуации, издаваемый телом. Для достижения лучших результатов постепенно шаг за шагом продвигайтесь вниз до сфинктера Одди по мере ощущения расслабления каждого участка протока.

Если пациент лежит на спине с согнутыми коленями, встаньте справа от него. Надавите большими пальцами или ладонью на тот участок живота, который был описан выше (на уровне общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки), сначала кзади, затем к стопам и несколько влево (илл.4-16). Это движение более сложно для выполнения и требует большей точности по сравнению с выполняемым в положении сидя, поскольку в данном случае исключается участие компонента гравитации.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ТЕХНИКИ

Положение сидя

Это разновидность прямой техники в положении сидя. Как и прежде, надавите пальцами на нижний край печени, при этом желательно, чтобы одна рука располагалась медиально, а другая латерально, обеспечивая контроль состояния всей печени. Затем, прислонившись к спине пациента, придайте его телу положение, обеспечивающее максимальное растяжение той области, на которой сфокусировано воздействие. Прямой контакт (короткий рычаг) - это одна или две руки, положенные на живот. Непрямой контакт (длинный рычаг) - использование удаленного участка (плеч) для придания телу того положения, которое улучшает воздействие на необходимую зону.

Используя такой подбор положения, можно «поиграть» с телом в поисках того положения или серии положений, которые позволили бы устранить ограничения печени. Пациент, чувствующий себя безопасно и расслабленно под контролем врача, легко следует за любым движением. Движения грудного отдела позволяют проводить многонаправленное эффективное и безболезненное лечение. Например, левая ротация или правая ротация туловища позволяет располагать пальцы более кзади или кпереди, соответственно. Если пациент наклоняется вперед, легко можно достичь задне-нижнего отдела, если он наклоняется вбок, обеспечивается более легкий доступ с противоположной стороны.

Сложнее выполняется манипуляция на левой треугольной связке. Пациент должен наклониться сначала вперед, обеспечив максимальный доступ к задним участкам, а затем вправо, дав вам возможность сместить пальцы максимально влево. Удерживайте это давление и положение пальцев во время того, как пациент будет наклоняться влево, что выведет левый край печени вниз. Теперь эту часть печени становится легче приподнять руками. Использование движений туловища позволяет создать разнообразные комбинации в пределах указанной техники (илл. 4-17). Техника является очень эффективной и может адаптироваться к работе на желчном пузыре или общем желчном протоке.

Еще одна эффективная комбинированная техника растягивает общий желчный проток. Обычно она используется после прямого релиза протока перед лечением сфинктера Одди. В положении пациента сидя с увеличенным кифозом зафиксируйте проток непосредственно над сфинктером Одди сильным давлением кзади. Удерживая это давление, разогните и поверните тело пациента вправо, увеличивая расстояние между зафиксированной точкой и диафрагмой/печенью. Такая процедура эффективно растягивает весь проток. Повторите технику 3-5 раз до ощущения релиза. Возможно приводить в движение туловище пациента, используя его локти, если руки пациента сомкнуты за спиной.

Иллюстрация 4-17

Комбинированная манипуляция для освобождения левой треугольной связки - положение сидя

Положение лежа на спине

Похожая техника может выполняться в положении пациента лежа на спине. Короткий рычаг остается прежним, а длинный рычаг образуется использованием нижних конечностей. Ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, могут наклоняться или поворачиваться для поиска положения, обеспечивающего оптимальный результат (илл. 4-18). Если вы производите ротацию и латеральный наклон вправо, вы создаете компрессионное воздействие на печень. Иногда это приводит к точке сбалансированного напряжения, что способствует достижению выраженного релиза. Если движения выполняются влево, происходит растяжение структур.

Выбор положения (сидя или лежа) зависит от личного предпочтения, обстоятельств или всего того, что делает то или иное положение наиболее удобным для вас и вашего пациента. Тем не менее, ввиду

Иллюстрация 4-18

Комбинированная манипуляция печени - положение сидя

того, что длинный рычаг работает в этих случаях через разные структуры, выбор положения должен основываться на конкретной ситуации. В положении сидя длинный рычаг работает через легкие, перикард и диафрагму; при наличии ассоциированных проблем или ограничений в указанных тканях данный подход дает наилучшие результаты. В положении лежа на спине в качестве рычагов используется почки и кишечник, поэтому данная техника предпочтительна при наличии проблем или ограничений в этих органах.

ИНДУКЦИОННЫЕ ТЕХНИКИ

Печень

Индукционные техники выполняются в положении лежа на спине, что обеспечивает максимальный контакт кисти с правой грудо-брюшной поверхностью. Кончики пальцев должны быть максимально приближены к левой треугольной связке, ладонь располагается на уровне ребер, а ее локтевая поверхность спускается на брюшную поверхность.

При изучении методики рекомендуется отслеживать движения мотильности в разных плоскостях последовательно по одному. Мы приводим описание техники индуцирования экспир в различных

Иллюстрация 4-19

Индукция печени в экспир фазе - фронтальная плоскость

плоскостях. Помните, что в индукции вы работаете на том цикле мотильности, который характеризуется наибольшей свободой и амплитудой.

Если более свободным является инспир, можно использовать движения, обратнонаправленные описанным ниже.

Во фронтальной плоскости движение печени происходит вдоль линии серповидной связки. Верхнелатеральная часть печени движется в нижнемедиальном направлении к пупку в экспир фазе (илл. 4-19). Для индукции следуйте по латеральному краю печени по дуге в направлении пупка примерно 1 раз в 10 секунд. Эта составляющая мотильности печени пальпируется обычно наиболее легко, и вы должны к ней привыкнуть. При индукции очень важно усиливать движение в абсолютно точном направлении. Если, работая на мотильности, вы попытаетесь подтолкнуть орган в неверном направлении, он остановится. Эта остановка отличается от мертвой точки тем, что прекращение вашего воздействия позволит движению возобновиться, однако оно не будет отмечено улучшением. Движение экспир более расположено прощать, нежели инспир.

В сагиттальной плоскости при движении печени вокруг поперечной оси в экспир фазе, верхняя ее часть перекатывается вперед и вниз. Из положения, описанного выше, усильте это движение супинаци­ей кисти, лежащей на животе (илл. 4-20). Чтобы лучше почувствовать это движение, попробуйте положить одну руку сзади, одну спереди, добавляя пронацию в первом случае и супинацию во втором.

В поперечной плоскости вы должны и следовать за движением, и усиливать его в экспир фазе вокруг

Иллюстрация 4-20

Индукция печени в экспир фазе - сагиттальная плоскость

Иллюстрация 4-21

Индукция печени в экспир фазе - поперечная плоскость

сагиттальной оси. Из этого же положения толкайте или подтягивайте латеральный край грудной клетки ладонью кпереди - медиально, тогда как пальцы толкают медиальный край кзади (илл. 4-21). Таким образом создается акцент ротации наружного края печени влево.

При совмещении этих индукционных движений сначала индуцируйте движение во фронтальной плоскости, поскольку оно является первичным для органа и легче других поддается оценке. После этого добавьте движения в сагиттальной плоскости и в завершении - в поперечной. В клинической практике данный способ индукции печени выполняется наиболее часто.

Общий желчный проток

Индукция общего желчного протока выполняется в положении пациента лежа на спине и является аналогичной прямой технике, описанной выше (с.111). Мягко надавите основанием ладони или пальцами непосредственно под ребрами по средне-ключично-пупковой линии. Не оказывайте сильного давления для достижения протока, индукция не работает при использовании чрезмерной силы. Сфокусируйте внимание на передней проекции протока. Незначительно проведите рукой кзади-медиально, а затем постепенно кпереди, имитируя форму синусоидной волны. Верните кисть в исходное положение, совершив движение в обратной последовательности. Сначала вы надавливаете, а затем просто следуете за движением. Новичкам мы рекомендуем класть под руку стетоскоп для прослушивания эвакуации желчи. Это позволяет не только оценить правильность выполнения техники студентом, но и устранить сомнения по поводу возможностей индукции.

Результаты

Наиболее очевидным результатом является желчное «промывание». Манипуляции работают на механизмах транзита желчи и вызывают разнообразные движения различных протоков и каналов, что мы часто наблюдали, используя флуороскопию. Наш опыт показывает, что при правильном выполнении техник транзит желчи повышается на 30%. Неправильное выполнение техник (несоблюдение направления или величины силы) способно полностью остановить ток желчи. Основываясь на реакциях многих наших пациентов, мы полагаем, что одновременно оказывается воздействие на метаболизм печени, однако тому пока нет объективных подтверждений.

После манипуляций на желчном пузыре у пациента иногда возникает рвота и появляется чувство усталости. Рвота происходит короткими эпизодами, часто цвет рвотных масс меняется с зеленого на желтый. Это преходящие состояния и длятся они 1 -3 дня. По истечении этого периода пациенты говорят о великолепном состоянии.

После завершения манипуляций на печени необходимо продолжить манипуляции на всем протяжении желчного протока до сфинктера Одди. Манипуляции на сфинктере описаны в главе 5. Последовательная манипуляция печени требует нормальной мобильности и мотипьности близкорасположенных органов (желудка, кишечника, двенадцатиперстной кишки и почек). Необходима гармоничная артикуляция всех органов, основанная на хорошем движении каждого из них.

Дополнительные замечания