Положение лежа на левом боку
Встаньте за пациентом и положите кисти на передне-латеральные края R 7-9, подушечки пальцев располагаются под ребрами. Надавите на ребра кпереди, вниз и медиально (в направлении пупка), а затем в противоположном направлении, совершая медленные циклические движения туда-обратно, примерно 10 в минуту, постепенно увеличивая амплитуду (илл. 4-14). Нет необходимости в синхронизации движений с дыханием. Техника позволяет фокусироваться на движении в одной плоскости. Для акцента на движении во фронтальной плоскости произведите надавливание на ребра в направлении пупка при большем движении латеральных участков. Для движения в поперечной плоскости подталкивайте ребра к срединной линии. Для акцента на сагиттальной плоскости соедините большие пальцы по задней подмышечной линии и используйте пальцы для ротации ребер вперед. Движение с отдачей
Иллюстрация4-14
Прямая манипуляция печени - положение лежа на левом боку
(подталкивание медиально и вперед во всех плоскостях с последующим резким прекращением воздействия) в данной ситуации также может быть допустимым.
Эта техника приводит в движение ребра, плевру, брюшину и печень и может считаться хорошей общей мобилизацией, не приносящей усталости ни вам, ни пациенту. Она особенно эффективна для пациентов, перенесших гепатит. Вообще более эффективными считаются техники, выполняемые через брюшную стенку. Техники, предполагающие работу на ребрах, рекомендуются либо при напряженном животе, либо в качестве дополнительных.
Опорожнение желчного пузыря
Пациент в положении сидя, вы стоите за спиной, пальцы в подреберном пространстве латеральнее желчного пузыря, поскольку именно на этом участке живот легче поддается надавливанию. Расположите пальцы плоско вдоль нижней поверхности печени и будьте внимательны, чтобы не перепутать желчный пузырь с первым отделом двенадцатиперстной или поперечно-ободочной кишкой. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки, в отличии от желчного пузыря, не чувствительна при пальпации. Поэтому сначала определите чувствительные участки в этой области. Не представляет труда достичь нижней части желчного пузыря, которая расположена относительно близко кпереди. Чтобы вызвать сокращение желчного пузыря (и выброс желчи и возможного осадка), произведите ритмичные надавливания преры-
Иллюстрация 4-15
Манипуляция общего желчного протока - положение сидя
вистыми толчками с умеренной силой (2-4 см) вверх, кзади и медиально вдоль длинной оси желчного пузыря. В процессе выполнения процедуры желчный пузырь станет менее чувствительным. Это первый признак эффективности лечения. При чувствительности желчного пузыря важно начинать выполнение техники очень осторожно (4-8 раз) до уменьшения чувствительности, а затем увеличить силу. Далее измените направление движения, надавливая вниз, кзади и медиально, оказывая воздействие на шейку желчного пузыря. Повторите движение до наступления релиза.
В случае холелитиаза существует риск микрокровоизлияний или париетального воспаления при чрезмерно сильном надавливании. Если боль острая, ослабьте давление и очень осторожно работайте пальцами. При холецистите выполняйте противоспазматические движения, подобные тем, которые выполняются на привратнике сфинктера Одди (см. главу 6). После устранения спазма можно усилить давление или продолжить работу техникой, описанной выше.