Желчный пузырь и желчный проток

В остеопатической практике желчный пузырь является очень важным органом. Он легко поддается прямому лечебному воздействию, лечение эффективно; вам необходимо это знать, чтобы не тратить время на попытки работать с органом непрямыми техниками через позвонковые суставы.

Желчный пузырь имеет грушевидную форму, составляет примерно 10см в длину, 4см в ширину и имеет объем 40-60мл. Самая большая часть, основание, направлена кпереди и книзу. Тело наклонно сверху и сзади и имеет уклон влево. Шейка расположена слева от тела и проходит в передне-медиальном направлении. Желчный пузырь окружен брюшиной и имеет богатую иннервацию. Именно поэтому он может быть очень чувствительным.

Желчный проток следует по свободному краю малого сальника и опускается наклонно влево и не­сколько кзади. Общий желчный проток является продолжением желчного протока и опорожняется в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки на уровне большой карункулы через ампулу Ватера (ampulla Vater). Его длина составляет 5см, а диаметр 5-6мм. На уровне ампулы Ватера ширина умень­шается на половину. Проток ориентирован в нижнем и несколько заднем направлении.

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ АРТИКУЛЯЦИИ

Связки

Венечная связка является крепким тяжем фиброзной ткани, проходящим вдоль задней части печени, соединяющим ее непосредственно с диафрагмой без вмешательства брюшины. Как и все абдоминальные связки, она состоит из двух слоев с обоих концов. Ее прикрепления к диафрагме (по правой передней подмышечной линии и левой среднеключичной линии) называется соответственно, правой и левой треугольными связками. Левая треугольная связка более развита и вместе с внугриполостным давлением является первичным элементом сохранения положения печени.

Серповидная (или подвешивающая) связка является тонкой брюшинной складкой, которая со­единяет верхнюю выпуклою часть печени с диафрагмой и передней брюшной стенкой и делит печень на левую и правую доли. Она имеет треугольную форму и содержит остатки пупочной вены. Сзади серповидная и венечная связки соединяются, образуя горизонтальный и вертикальный компоненты «Т» (илл. 4-1). Серповидная связка не играет существенной роли в поддержке печени, однако имеет значение в определении направлений движения печени. Печеночно-почечная связка является еще одной брюшинной складкой, которая соединяет печень с почкой. Говоря о ней, мы хотели бы подчеркнуть

Иллюстрация 4-1

Серповидная связка

тесный контакт между этими двумя органами. В главе 8 мы увидим, как данная связь используется для улучшения мобильности почек.

Прочие артикуляции

Печень тесно связана посредством печеночной вены с нижней полой веной, которая, в свою очередь, крепко спаяна с диафрагмой. Малый сальник является брюшинной складкой, соединяющей печень с пищеводом, желудком и верхней частью двенадцатиперстной кишки. Он покрыт печенью, а его передняя поверхность обращена влево. Его желудочно-двенадцатиперстный край начинается с правой сто­роны брюшной части пищевода, проходит вдоль малой кривизны желудка и заканчивается у верхней части двенадцатиперстной кишки. Малый сальник составляет печеночно-желудочную связку (которая сложена как парус) и печеночно-двенадцатиперстную связку (которая фиксируется к нисходящему отделу двенадцатиперстной кишки, печеночному изгибу кишечника и большому сальнику). Печеночно-двенадцатиперстная связка является относительно сильной для сальника. Все указанные соединения оказывают существенное влияние на движение печени.

Поверхности скольжения

Артикулярная значимость печени подчеркивается теми вдавлениями, которые образованы на ее нижней поверхности прилежащими органами. Вся нижняя поверхность нижней доли представлена артикуляционной поверхностью желудка, ограниченной справа продольным желобком серповидной связки. Далее вправо и кпереди находится кишечная артикуляционная поверхность, располагающаяся латеральнее желчного пузыря и кпереди от почечного вдавления (илл. 4-2). Верхний и нисходящий отделы двенадцатиперстной кишки также оставляют вдавления на правой доле, а печень скользит и относи­тельно диафрагмы. Ограничения на уровне печени способны повлиять на состояние любого из этих органов, имеющих артикуляции с печенью.

Иллюстрация 4-2

Поверхности скольжения печени

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

На уровне правой среднеключичной линии высота печени составляет 15-18см. Ее верхний край начинается напротив правой латеральной части диафрагмы и опускается до 5 межреберного простран­ства на уровне правой среднеключичной линии. Заканчивается слева между 5 и 6 межреберным про­странством непосредственно медиальнее среднеключичной линии. Орган может простираться ниже мечевидного отростка в зависимости от размера грудной клетки и остроты реберного угла (илл.4-3). Сзади и сверху печень ограничена линией, проходящей через Т8 или Т9 в направлении нижней части R8 справа. Сзади и снизу орган ограничен линией, проходящей от верхней части Т12 к R11 справа. Нижняя граница обычно соответствует нижнему правому краю грудной клетки.

В зависимости от индивидуальных особенностей желчный пузырь располагается на линии, соеди­няющей пупок либо с правым соском, либо с правой среднеключичной точкой. Тело желчного пузыря находится на уровне пересечения этой линией R10 справа. Общий желчный проток располагается несколько кзади-медиально от этой линии.

При пальпации справа налево пальцы почувствуют поперечно-ободочную кишку, правую диафраг-мально-кишечную связку и, сзади ободочной кишки, переднюю поверхность правой почки, часто явля-

Иллюстрация 4-3

Топографическая анатомия печени

ющуюся чувствительной. Еще немного влево и несколько кпереди от верхнего отдела двенадцатиперст­ной кишки пальпируется тело желчного пузыря на уровне точки, описанной выше. Чувствительность в этой области указывает на раздражение и застой в желчном пузыре. Левее находится продольный желобок с проходящей вдоль него круглой связкой и, наконец, желудок (илл. 4-4).

Чем дальше пальцы смещаются влево, тем сложнее им проникнуть вглубь. У пациентов с избыточ­ным весом такой подход очень затруднен, к счастью, им редко требуется подреберное лечение - печень обычно находится в хорошем функциональном состоянии.

Нижнее желчное слияние (соединение пузырного и печеночного каналов) находится в малом саль­нике на уровне нижнего края L1. Общий желчный проток далее пересекает фиксированную часть верх­него отдела двенадцатиперстной кишки и уходит вправо и вниз, чтобы закончиться в ампуле Ватера на уровне задне-нижнего аспекта нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. На уровне L3 его пере­дняя абдоминальная проекция находится на 2см выше и вправо от пупка. Начиная пальпацию от желчного пузыря и смещая пальцы влево можно пальпировать верхнюю часть общего желчного протока поперек верхнего отдела двенадцатиперстной кишки. Сфинктер закрыт спереди поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой; именно посредством этих двух органов можно выполнять промывающую технику, соединяющую опорожнение желчного пузыря и манипуляцию на общем желчном протоке (с.108-111).

Иллюстрация 4-4

Локальная анатомия правого верхнего квадранта

Физиологическое движение

МОБИЛЬНОСТЬ

Пассивное движение печени повторяет движение диафрагмы. Движения во фронтальной плоскости пальпируются относительно легко по сравнению с движениями в сагиттальной и поперечной плоско­стях. Мы поговорим о движениях печени во время вдоха; движения во время выдоха имеют прямо противоположные характеристики.

Во фронтальной плоскости печень настолько хорошо прикреплена к волокнистой центральной части диафрагмы, что повторяет ее движение при опускании последней. Диафрагмальное движение идет, главным образом, сзади, поскольку задняя часть диафрагмы представлена мышечной массой, тогда как передняя является, скорее, мышечно-апоневрозным листом. Таким образом, диафрагмальный толчок -это движение в нижнем и, частично, переднем направлении, и части внутренних органов, прилежащих к диафрагме, будут приходить в соответствующее движение при вдохе.

Центр диафрагмы опускается в меньшей степени, чем латеральные части, поскольку в этой точке концентрируется абдоминальное (брюшное) сопротивление. Латеральные части диафрагмы толкают латеральную часть печени еще далее вниз и медиально. Таким образом, вся печень движется вниз, а затем поворачивается против часовой стрелки вдоль расположения серповидной связки, вокруг передне-

Иллюстрация4-5

Мобильность и мотильность печени - фронтальная плоскость

задней оси, которая проходит через левую треугольную связку (илл.4-5). При вдохе все диаметры грудной клетки увеличиваются, а нижние ребра движутся вверх и в стороны от срединной оси; при этом грудная клетка движется от печени, которая, в свою очередь, движется к срединной оси. Это движение ребер может повести вас по ложному пути, создавая впечатление, что при вдохе печень движется вверх и наружу.

В сагиттальной плоскости печень выполняет ротацию в конце вдоха: передне-нижний участок движется незначительно назад и вниз, закрывая угол с печеночным протоком. Чтобы представить это движение, вообразите, что диафрагма движется несколько кпереди вследствие вогнутости формы. Зад­ние скелетные структуры менее мобильны, чем передние. Ось ротации лежит в наклонной фронтальной плоскости, которая проходит через две треугольные связки (илл. 4-6). Данная би-треугольная ось прохо­дит в направлении справа налево и сверху вниз.

В поперечной плоскости присутствует незначительная трудноразличимая ротация. Создается впе­чатление, что латеральный край печени движется кпереди и справа налево, тогда как ребра совершают движение в противоположном направлении. Ось этой ротации против часовой стрелки (если смотреть сверху) проходит вертикально через нижнюю полую вену (илл. 4-7).

Совокупность движений во всех трех плоскостях создает сложное результирующее движение печени, однако оно легко распознается вследствие значительности амплитуды (илл. 4-8).

Иллюстрация 4-6

Мобильность и мотильность печени - сагиттальная плоскость

Иллюстрация 4-7

Мобильность и мотильность печени - поперечная плоскость

МОТИЛЬНОСТЬ

Практически во всех деталях движения мотильности идентичны движениям мобильности, при этом они характеризуются меньшей амплитудой и более медленным ритмом. Следующие движения происходят во время экспир фазы (обратные движения - в инспир фазе). Эти движения сравнимы с движениями мобильности на вдохе; пожалуйста, еще раз обратите внимание на иллюстрации 4-5 -4-8.

Во фронтальной плоскости печень совершает движение против часовой стрелки вокруг передне-задней оси, проходящей через левую треугольную связку. Наряду с движением легких это один из наибо­лее важных примеров висцеральной мотильности. Оно относительно легко пальпируется и, ввиду мно­гочисленных соединений печени, может служить индикатором общего состояния внутренних органов. В сагиттальной плоскости печень ротируется или «перекатывается» вперед вокруг би-треугольной оси аналогично движению мобильности. Это движение минимально и сложно поддается определению.

В поперечной плоскости латеральный край печени движется в ротацию против часовой стрелки (если смотреть сверху) сзади кпереди и справа налево. Несмотря на небольшую амплитуду, важно выполнить это движение при индукционных техниках, поскольку возможность его восстановления является существенным критерием успеха.

Иллюстрация 4-8

Мобильность и мотильность печени - результирующее движение