Принципы построения лечебного питания
Лечебное питание - обязательный метод комплексной терапии. Основоположник советской диетологии М. И. Певзнер писал о том, что питание больного является тем основным фоном, на котором следует применять другие терапевтические факторы. Там, где нет лечебного питания, нет рационального лечения.
Лечебное питание может быть единственным методом лечения (например, при наследственных нарушениях усвоения отдельных пищевых веществ) или одним из основных методов (при заболеваниях органов пищеварения, почек, сахарном диабете, ожирении). В других случаях лечебное питание усиливает действие различных видов терапии, предупреждая осложнения и прогрессирование болезни (недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь, подагра и т. д.). При инфекционных заболеваниях, туберкулезе, травмах, после операций лечебное питание способствует повышению защитных сил организма, нормальному восстановлению тканей, ускорению выздоровления и предупреждению перехода болезни в хроническую форму. Велико значение для поддержания жизнедеятельности организма энтерально-зондового и парентерального (через кровеносные сосуды) питания.
При построении любой диеты должны быть учтены следующие принципы:
1. Обеспечение физиологических потребностей больного человека в пищевых веществах и энергии.
Основа лечебного питания — это научно обоснованное питание здорового человека, выражением которого являются утверждённые Министерством здравоохранения физиологические нормы питания в зависимости от пола, возраста, профессии и других факторов.
Средние величины потребности человека в пищевых веществах могут изменяться с учётом тех или иных нарушений в организме при различных заболеваниях. Это может вести к изменению рекомендуемой для здоровых людей сбалансированности пищевых веществ в рационе.
Таким образом, для больного человека возможна разбалансировка обычного рациона путём ограничения или увеличения отдельных пищевых веществ. Например, при некоторых заболеваниях почек в диетах уменьшают количество белка. Степень уменьшения содержания белка в диете зависит от степени нарушения функции почек. Однако ограничение белка имеет свои пределы, так как рацион должен обеспечить хотя бы минимальную суточную физиологическую потребность во всех незаменимых аминокислотах, чтобы не возникла белковая недостаточность организма. При этом рацион должен удовлетворять потребность организма в энергии за счёт углеводов и жиров, а также обеспечить физиологически необходимую потребность в витаминах, незаменимых жирных кислотах, минеральных веществах;
2. Учёт биохимических и физиологических законов, определяющих усвоение пищи у здорового и больного человека.
Это положение должно приниматься во внимание на всех этапах усвоения пиши: в желудочно-кишечном тракте при пищеварении и всасывании, при транспорте всосавшихся пищевых веществ к тканям и клеткам, в клетках в процессе их питания и обмена веществ, а также в ходе выделения продуктов обмена из организма.
В лечебном питании должно быть обеспечено соответствие между характером принимаемой пищи, её химическим составом и возможностями больного организма её усваивать. Это достигается целенаправленным назначением того или иного количества пищевых веществ, подбором продуктов и методов их кулинарной обработки, режимом питания на основе данных об особенностях обмена веществ, состояния органов и систем больного человека и других факторов, влияющих на усвоение пищи.
Рассмотрим ряд примеров:
индивидуализация питания, основанная на соматометрических данных (рост, масса тела и др.) и результатах исследований обмена веществ у конкретного больного. Например, в противоатеросклеротической диете содержание жиров, легкоусвояемых углеводов, холестерина определяют в зависимости от особенностей (типа) нарушений обмена веществ у данного больного атеросклерозом;
обеспечение пищеварения при нарушении образования пищеварительных ферментов. Так, при дефиците в кишечнике фермента пептидазы, расщепляющей белок глютен пшеницы, ржи, ячменя, овса (глютеновая болезнь), из диеты исключают все продукты, содержащие белок указанных злаков. При заболеваниях органов пищеварения возможно ухудшение образования многих пищеварительных ферментов. Более полное усвоение пищи достигается в этих случаях при помощи подбора пищевых продуктов и методов их кулинарной обработки. В диету вводят источники легко перевариваемых белков, жиров и углеводов, применяют блюда из измельченных и протертых продуктов;
учёт взаимодействия пищевых веществ в желудочно-кишечномтракте и в организме. Например, всасывание кальция из кишечника ухудшается при избытке в пище жиров, фосфора, магния, щавелевой кислоты. Поэтому при заболеваниях, при которых требуется увеличенное потребление кальция, особое значение приобретает сбалансированность в диете этого элемента с другими пищевыми веществами, влияющими на его усвоение. Повышенное содержание углеводов в диете при хронической недостаточности почек увеличивает потребность в тиамине, необходимом для углеводного обмена;
стимулирование восстановительных процессов в органах и тканях путём подбора необходимых пищевых веществ, особенно аминокислот, витаминов, микроэлементов, незаменимых жирных кислот. Так, при заболеваниях печени диету обогащают липотропными веществами, нормализующими жировой обмен в печени, улучшающими её функцию (белки, богатые метионином, витамины B6, B12, холин и др., лецитин);
компенсация пищевых веществ, теряемых организмом больного. Например, при анемиях, в частности, после кровопотерь, в диете должно быть увеличено содержание кроветворных микроэлементов (железо, медь и др.), ряда витаминов и полноценных белков животного происхождения. При ожоговой болезни, заболеваниях почек с нефротическим синдромом необходимо восполнить значительные потери белка;
направленное изменение режима питания в целях своеобразной тренировки биохимических и физиологических процессов в организме. Примером может служить рекомендация частых приёмов пищи пониженной энергоценности при ожирении. При хронических холециститах частый, дробный приём пищи (5-6 раз в день) способствует улучшению желчевыделения.
3. Учёт местного и общего воздействия пищи на организм. При местном действии пища влияет на органы чувств (зрение, обоняние, вкус) и непосредственно на желудочно-кишечный тракт. Привлекательный вид диетических блюд, улучшение их вкуса и аромата с помощью допустимых приправ и пряностей (ванилин, корица, зелень, лимонная кислота и др.) приобретает особое значение в строгих диетах с ограничением набора продуктов, поваренной соли, преобладанием отварных блюд.
Значительные сдвиги секреторной и двигательной функций органов пищеварения возможны при изменении механических, химических и температурных влияний пищи.
Механическое действие пищиопределяется её объёмом, консистенцией, степенью измельчения, характером тепловой обработки (варка, тушение, жаренье и т. д.), качественным составом (наличие клетчатки, соединительной ткани и др.).
Химическое действие пищи обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при их кулинарной обработке и в процессе переваривания. Химические раздражители пищи — это экстрактивные вещества, эфирные масла, органические кислоты, минеральные соли и т. д. Некоторые продукты и блюда оказывают одновременно сильное механическое и химическое действие (жареное мясо, копчёные и вяленые продукты) или слабое (паровые или отварные блюда из рубленого мяса или измельченных овощей).
Температурное (термическое) действие пищи возникает при её контакте со слизистыми оболочками полости рта, пищевода и желудка. Минимальное влияние оказывают блюда с температурой, близкой к температуре тела человека.
Общее действие пищи определяется изменением состава крови в процессе переваривания пищи и всасывания пищевых веществ, что ведёт к изменениям функционального состояния нервной и эндокринной системы, а затем всех органов и систем организма. Характер и интенсивность этих воздействий зависят от состава пищи и её кулинарной обработки. Так, при одинаковом количестве принятых углеводов скорость их переваривания и всасывания, а также влияние на организм будут определяться химическими свойствами (крахмал, сахароза, лактоза, фруктоза) и видом обработки продуктов. Наиболее важное и продолжительное общее действие пищи заключается во влиянии на обмен веществ во всех клетках, тканях и органах, что ведёт к изменениям их функционального и морфологического состояния. Общее действие пищи влияет на иммунобиологическую реактивность организма, в частности, явления аллергии при ряде заболеваний. Например, ограничение легкоусвояемых углеводов уменьшает проявления аллергии. Диеты с увеличенным содержанием белка и уменьшением количества углеводов благоприятно влияют на иммунобиологические свойства организма при некоторых формах ревматизма.
4. Использование в питании методов щажения, тренировки, разгрузки и контрастных дней. Щажениеприменяют при раздражении или функциональной недостаточности органа или системы. В зависимости от тяжести болезни оно означает разную степень ограничения в питании химических, механических или температурных раздражителей. Эти виды щажения могут не совпадать. Например, при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью может быть назначена механически и термически щадящая диета с включением некоторых химических стимуляторов секреции желудка.
В лечебном питании вообще, а особенно при щадящих диетах, учитывают не только тяжесть болезни, но и продолжительность диеты. Надо избегать поспешного расширения строгих диет и чрезмерного их затягивания, что может дать отрицательный эффект и даже вызвать осложнения. Так, при длительном исключении из диеты натрия хлорида (поваренной соли) может возникнуть болезненное состояние от недостатка натрия и хлора в организме; продолжительная щадящая диета при поносах может привести к запорам. Поэтому щажение сочетают с тренировками: постепенным расширением строгих диет за счёт новых, все менее и менее щадящих блюд и продуктов. Такие «упражнения» пищеварительного аппарата и обмена веществ по отношению к повышенным пищевым нагрузкам проводятся под контролем состояния больного. Например, при обострении язвенной болезни назначают химически и механически щадящую диету № 1. При клиническом эффекте диетотерапии больного переводят на «непротёртую» диету № 1 (без механического щажения). Если возникает некоторое ухудшение, больному временно назначают прежнюю диету. Эта система «зигзагов» повышает приспособительные (адаптивные) возможности пищеварительных органов и всего организма. На фоне основных диет иногда применяют отличающиеся от них «контрастные дни», например, с включением в рацион ранее исключенных пищевых веществ (клетчатка, натрия хлорид и т. д.). Кроме таких «нагрузочных дней», применяют противоположно направленные «разгрузочные». Нагрузочные дни не только способствуют толчкообразной стимуляции функции, но и служат пробой на функциональную выносливость. При хорошем действии их можно учащать, учитывая и психологический эффект: укрепление уверенности больного в улучшении состояния. Цель разгрузочных дней - кратковременно облегчить функции органов и систем, способствовать выделению из организма продуктов нарушенного обмена веществ: разгрузочные сахарные, фруктовые, овощные, молочные и другие диеты при болезнях почек, печени, сердечно-сосудистой системы и др.
Важное значение имеют разгрузочные диеты - режимы частичного голодания при лечении ожирения. Полное голодание кратковременно применяют при некоторых острых состояниях: острые воспалительные процессы в органах брюшной полости, при интоксикациях, сердечной астме. Продолжительное полное голодание как метод лечения используется редко.
5. Учёт химического состава и кулинарной обработки пищи, местных и индивидуальных особенностей питания. В одних диетах учитывают главным образом содержание пищевых веществ, а не кулинарную обработку (увеличение или уменьшение белков, жиров, углеводов, натрия хлорида и др.). В других диетах первостепенное значение имеет кулинарная обработка, придающая пище новые качества, включая и некоторые изменения химического состава (например, удаление экстрактивных веществ после варки мяса). Но в большинстве диет эти варианты сочетаются.
Следует подчеркнуть значение физиологической полноценности длительных диет, лечебное действие которых должно быть основано на правильном подборе продуктов и их кулинарной обработке. Диеты со значительными изменениями по сравнению с физиологическими нормами пищевых веществ должны применяться по возможности на протяжении непродолжительного времени при острых заболеваниях или обострении хронических, главным образом в больницах.
При некоторых заболеваниях нарушается усвоение или происходит потеря ряда пищевых веществ. Кулинарная обработка ведёт иногда к снижению пищевой ценности продуктов. В этих случаях надо предусматривать обогащение диет источниками тех или иных пищевых веществ (чаще всего белков, витаминов, минеральных солей) до уровня физиологических норм. При выборе с этой целью продуктов учитывают все показатели их пищевой ценности, а не только количество отдельных пищевых веществ. Так, содержание железа в крупах, бобовых, яйцах такое же, как во многих мясных продуктах, но только в последних железо усваивается хорошо.
При назначении диеты надо принимать во внимание климатические условия, местные и национальные традиции в питании, личные безвредные привычки или непереносимость отдельных видов пищи, состояние жевательного аппарата, особенности труда и быта, материальные возможности для использования некоторых продуктов.
Лечебное питание невозможно без активного участия больного в выполнении диетических предписаний, без его убеждённости в значении диеты и без разумного подчинения ей. В связи с этим необходимы постоянная разъяснительная работа о роли питания в комплексе лечебных мероприятий, а также рекомендации по составу диет, методам кулинарной обработки (беседы, памятки и т. д.). При учёте пожеланий больного следует помнить, что его вкусы и желания в данный момент не могут быть ведущими в построении лечебного питания. При назначении диеты учитываются научно обоснованные медицинские показания.
В связи с наличием большого количества болезней и разнообразия в их течении создано много диет. Министерством здравоохранения утверждена групповая номерная система диет, обязательная для всех лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждений, санаториев-профилакториев. Единая система диет обеспечивает преемственность лечебного питания, что необходимо для полного выздоровления или предупреждения обострения болезни. Наличие утверждённых диет не исключает их изменений на основе новых научных данных.
Правила применения диет
Если человек выбирает лечебное питание самостоятельно, то какую диету бы он не выбрал - для его организма это серьезное испытание. Наиболее тяжело переносится жёсткая, с очень ограниченным набором продуктов, низкокалорийная диета. Для того, чтобы легче перенести диету, при этом не навредить здоровью, а даже, наоборот, немного его улучшить и, конечно, достичь главной цели – поправить здоровье или сбросить лишний вес, стоит придерживаться некоторых важных правил:
1. Самое главное - правильно подобрать диету, максимально подходящую именно личности. Тут надо учитывать вес, возраст, пол, насколько активный человек ведёт образ жизни, имеются ли серьезные заболевания, особенно осторожно надо подбирать диету при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Отнестись к этому надо очень серьезно, так как одна и та же диета для одного человека может отлично подойти, а другому серьезно навредить. К тому же в некоторых случаях на диету «садиться» категорически не стоит. Это касается беременных и кормящих женщин, детей и подростков, особенно в период полового созревания. Для этой категории питание наоборот должно быть наиболее питательным и полезным.
2. К диете нужно быть готовым как физически, так и морально. Должна быть абсолютная уверенность в себе, в том, что диета пойдёт только на пользу, что человек сбросит столько килограмм, сколько возможно при данной диете. Человек на момент начала диеты должен быть здоровы и очень хорошо себя чувствовать.
3. Если диета направлена в первую очередь на похудение, то необходимо помнить, чтобы диета стала максимально эффективной, надо не только потреблять меньше калорий, но и больше их сжигать. Для этого необходимо заняться физкультурой, очень хорошо поможет массаж, водные процедуры, например, бассейн, а также баня.
4. Если вдруг во время проведения диеты человек почувствовал себя плохо, тем более, если появились симптомы какого-либо заболевания или обострение уже имеющегося заболевания, диету необходимо немедленно прекратить и обратиться к врачу.
5. Диета не проводится дольше и чаще, чем рекомендовано. Если проводить диеты слишком часто, снижается их эффективность и может не лучшим образом отразится на здоровье.
6. Диета не бросается очень резко. Переходить от диеты к обычному питанию надо постепенно, питаясь понемногу, лучше чаще и небольшими порциями. Иначе есть риск быстро вернуть сброшенные килограммы.
Требования к кулинарным качествам лечебного питания
Терапевтический эффект лечебного питания при многих заболеваниях обеспечивается благодаря механическому, химическому и термическому щажению органов пищеварения, что исключает раздражение принятой пищей слизистой оболочки пищеварительного тракта и сильное возбуждение его секреторной и двигательной активности. Это возможно благодаря использованию для лечебного питания определённого ассортимента пищевых продуктов, соответствующей кулинарной обработке пищи и регулированию её температуры.
Механическое щажение. Достигается за счёт уменьшения объёма пищи, исключения из рациона или ограничения в нём продуктов, богатых растительной клетчаткой и соединительной тканью, механически раздражающих пищеварительный тракт, затрудняющих пропитывание пищи пищеварительными соками и её переваривание: овощей, особенно сырых (капусты, свёклы, моркови, зелёного горошка), фруктов, хлеба из муки грубого помола; круп - ячневой, перловой, полтавской, пшена, бобовых; мяса старых животных и т. п.
Имеет значение консистенция пищи. Механически щадящая пища должна иметь мягкую и нежную консистенцию, что облегчает пережевывание её, обработку пищеварительными соками и переваривание. Мягкость и рыхлость продукта достигаются его измельчением и длительной варкой. Более нежный продукт даст варка на пару, при которой пища не подвергается резкому воздействию тепла. Мягкую и рыхлую по консистенции кашу легче приготовить, если хорошо промыть крупу и дать ей предварительно намокнуть и набухнуть, а после варки протереть через сито. Промытую и подсушенную крупу можно также смолоть и затем сварить. Большая рыхлость и нежность продукта достигаются за счёт внедрения в измельченную пищевую массу частиц воздуха путём тщательного размешивания её, взбивания и введения в пищу взбитого белка.
Жидкая и кашицеобразная пища оказывает меньшее механическое воздействие, в частности, ещё и потому, что быстрее эвакуируется из желудка. Её широко используют для питания через зонд. Для приготовления полужидких блюд готовую пищу тщательно измельчают, пропуская несколько раз через мясорубку, протирочную машину, сито, а затем разводят до нужной консистенции бульоном, молоком, фруктовыми соками.
Жареная пища из рациона исключается, так как является сильным механическим раздражителем органов пищеварения. Котлеты готовят на пару. В то же время при умеренном щажении допустимо жарение котлет без панировки в сухарях, они при этом имеют более мягкую консистенцию.
Химическое щажение. Пища является сильным возбудителем аппетита и секреции пищеварительных желез и желчи. Особенно выраженное действие оказывают некоторые вещества, содержащиеся в пищевых продуктах, освобождающиеся при их кулинарной обработке или добавляемые к пище, — органические кислоты, эфирные масла, сахар, поваренная соль, экстрактивные вещества, различные специи. Важное значение имеют продукты переваривания пищи - аминокислоты, жирные кислоты, углеводы, минеральные вещества.
В пище, особенно подвергнутой жёсткой кулинарной обработке (жарению), могут образоваться продукты распада пищевых веществ, оказывающие раздражающее действие на слизистую пищеварительного тракта. Поэтому в лечебных блюдах часто до минимума ограничивают содержание экстрактивных веществ, исключают кислые, солёные, острые блюда, являющиеся сильным возбудителем секреции пищеварительных соков. Не используют для приготовления блюд мясные и рыбные бульоны, а при ряде заболеваний овощные и грибные отвары. Нередко исключают овощи и коренья, содержащие эфирные масла - лук, укроп, петрушку, сельдерей, а также специи.
Для удаления экстрактивных веществ продукты, особенно мясо и рыбу, вначале отваривают в воде или на пару, а затем тушат, обжаривают и запекают. Степень экстрагирования мяса зависит от способа варки. При погружении его в холодную воду по мере нагревания экстрактивные вещества полнее всего переходят в воду. Если опустить мясо в кипящую воду, белки на поверхности немедленно свертываются, что препятствует переходу в воду экстрактивных веществ.
При необходимости, химического щажения не допускается жарение пищи, особенно интенсивное. Для уменьшения нежелательных изменений жиров исключают пассирование овощей, не применяют жарение во фритюре.
Вкусовые свойства блюд, приготовленных из продуктов, лишённых экстрактивных веществ, улучшают путём добавления соответствующих соусов.
Термическое щажение. Горячая и холодная пища оказывает раздражающее действие на слизистую рта, пищевода и желудка. Индифферентной для неё является температура 37…38°С. Холодная пища (ниже 15°С), принятая натощак, раздражая терморецепторы желудка, вызывает усиленную перистальтику кишечника. Умеренно горячая пища оказывает противоспазмическое действие. Температура пищи при раздаче её больным должна быть не менее 60°С для первых блюд и 55°С для вторых, а принимать следует пищу, температура которой не слишком отличается от температуры тела.
Таким образом, ограничивая механическое и химическое действие пищи и регулируя её температуру, можно снизить местное воздействие на слизистую желудочно-кишечного тракта, ослабить секреторную функцию пищеварительных желез и повлиять на двигательную активность желудочно-кишечного тракта.
По мере выздоровления человека в связи с необходимостью перехода на обычный рацион степень механического и химического щажения уменьшают, при этом состав диеты расширяют, допускается более разнообразная кулинарная обработка.
При некоторых заболеваниях применяются рационы, вызывающие усиление секреторной и двигательной функций пищеварительного тракта. В этом случае подбор пищевых продуктов и их кулинарная обработка должны обеспечивать придание пище требуемых качеств (её жарят, запекают, сдабривают специями и т.п.).
Технология приготовления лечебных блюд предусматривает также возможности для приготовления полужидких и жидких блюд, повышение или понижение содержания в рационе отдельных питательных веществ.
В большинстве случаев пища для больных независимо от её состава должна быть разнообразной, вкусной, иметь привлекательный вид, вкус и запах.