Ортодонтические вмешательства, направленные на достижение оптимального состояния мягких тканей перед проведениемэстетического реставрационного лечения

Фрэнк Селенза-младший

Введение

Аспекты, касающиеся постановки полного ортодонтического диагноза

и оценки возможностей ортодонтического лечения, находятся вне компетенции данной книги, которая, однако, была бы незавершенной без освещения соответствующей информации. Подготовительные ор-тодонтические вмешательства перед реставрационным лечением спо-собствуют успеху стоматологической реабилитации. Перемещение зу-бов необходимо для максимального использования потенциала орга-низма при создании оптимальных условий перед реставрационными процедурами и достижении оптимального эстетического результата. Кроме того, ортодонтическое перемещение зубов представляет собой альтернативный вариант лечения, особенно в сложных клинических ситуациях. Ортодонтическое лечение дополняет реставрационные ме-тодики и может быть использовано в сочетании с пародонтологичес-кими вмешательствами при решении эстетических проблем. В данной главе описаны возможности ортодонтии для достижения максималь-ного результата при проведении реставрационных и пародонтологи-ческих вмешательств. По определению, подготовительное ортодонти-ческое лечение предполагает перемещение зубов перед другими стоматологическими процедурами, направленными на устранение за-болевания и восстановление функции и эстетики. В эстетической сто-матологии ортодонтические методы могут быть использованы для ус-транения или коррекции следующих состояний:

1. Диспропорциональные размеры зубов и нарушение их пространст-венных соотношений.

2. Асимметричный или поврежденный десневой край.

3. Неправильное положение режущего края и цементно-эмалевого соединения.

4. Несимметричные десневые сосочки.

5. Неблагоприятные показатели биологической ширины.

Для устранения или коррекции перечис-

ленных выше клинических ситуаций могут при-

меняться разные варианты перемещения зубов;

1. Корпусное медиодистальное перемещение.

2. Корональное перемещение.

3. Ротация.

4. Медиодистальный наклон.

5. Вестибулярно-оральный наклон.

Стоматолог должен понимать влияние раз-

личных вариантов перемещения зубов на паро-

донт. В данной главе представлен обзор биоло-

гических основ ортодонтии, а также описана

взаимосвязь между положением зуба и морфо-

логией пародонта. С меха нотерапевти чес кой

точки зрения существует огромное число вари-

антов ортодонтической аппаратуры, позволя-

ющих получить планируемый результат. Всю

аппаратуру можно разделить на съемные и

несъемные аппараты. Ниже описаны оба типа

устройств, рассмотрены их преимущества и не-

достатки, проведен обзор новых косметических

и малозаметных приспособлений.

	Биологические основы
	перемещения зубов
	Природа соединительного аппарата между зу-
	бом и окружающими его тканями при пра-
	вильных условиях позволяет проводить значи-
	тельную перестройку окружающих тканей, что
	помогает проводить ортодонтическое переме-
	щение зубов. Гистологически определяется три
	зоны прикрепления между зубом и окружаю-
	щими тканями (от верхушки корня к коронке):
	периодонт, соединительнотканный аппарат над
	альвеолярным гребнем и соединительный эпи-
	телий (рис. 11-1). Различные направления рас-
	пределения нагрузки на сжатие и растяжение
	посредством зубоальвеолярных и зубодесневых
	соединительнотканных волокон должны быть
I	учтены и использованы при ортодонтических
вмешательствах, осмысленный подход к прове-
дению которых способствует благоприятным
морфологическим изменениям.
Периодонт является связующим звеном
между поверхностью корня, в которую враста-

Биологические основы перемещения зубов

ют волокна связки (волокна Шарпея), и стен-кой лунки. Основополагающий закон орто-донтии, или закон Вольфа (Wolff), гласит, что костная ткань реагирует на давление резорб-цией, а на растяжение - построением новой ткани. Периодонт отвечает за передачу стиму-лов давления и растяжения на альвеолу, что позволяет зубу перемещаться по альвеоляр-ному гребню, не покидая лунки, которая в от-вет на перемещение также перестраивается.

Соединительнотканный связочный аппарат над гребнем альвеолы состоит из четырех групп волокон, сцепленных и переплетенных между собой (рис. 11-2).¹ Группы богатых кол-лагеном волокон начинаются в цементе нес-колько апикальнее ЦЭС, однако не все они за-канчиваются в одних и тех же участках. Груп-па зубодесневых волокон заканчивается в со-единительной ткани десны; зубоальвеолярная группа заканчивается в надкостнице альвео-лярного гребня; транссептальная группа вхо-дит в цемент соседних зубов, а круговая груп-па окружает зуб, создавая удерживающую его соединительнотканную манжету. Эти группы волокон могут считаться посредниками, пере-дающими стимулы мягким тканям десны в от-вет на воздействие ортодонтических сил.

Соединительный эпителий обеспечивает уникальное прикрепление десны к эмали зу-ба, которое не является истинным прираще-нием, а скорее представляет собой эпители-альное прикрепление или плотное прилега-ние. По данным электронной микроскопии это соединение построено по типу гемидес-мосом, действующих как присоски. Воздейст-вие на зуб различных сил может приводить к значительной нагрузке на соединительный эпителий и серьезным повреждениям десны.

Соединительнотканное и эпительное прик-репления являются зубодесневыми, тогда как периодонт относится к зубоальвеолярному прикреплению. Расположенные над альвео-лярным гребнем соединительнотканные во-локна и соединительный эпителий образуют биологическую ширину (рис. 11-3), представ-ляющую собой полосу прикрепления шири-ной минимум 2 мм.² Огромное значение био-логической ширины нельзя недооценивать при выполнении любых реставрационных

Селенза • Подготовительные ортодонтические вмешательства

Соединительный

эпителий

Соединительная

над альвеолярным

гребнем

Периодонт

Биологические основы перемещения зубов

Зубодесневая

борозда 0,69 мм

L	Эпителиальное
прикрепление
0,97 мм	Биологическая
	ширина
Соединительнотканное 2,04 мм

Рис. 11-3.Зонабиологической ши-	прикрепление
1,07 мм
рины формируется соединительнот-
канным и эпителиальным прикрепле-
нием. Данная структура имеет опре-
деленные размеры; в нее нельзя
вторгаться при препарировании куль-
ти зуба и изготовлении реставраций

Рис. 11-1.Зуб и пародонт. Зубоальвео-

лнрное и зубодесневое прикрепление

включают в себя: периодонт, соедини-

тельнотканные волокна над альвео-

лярным гребнем и соединительный

эпителий

Рис. 11-2.Две группы волокон соеди-

нительной ткани десны

мероприятий. Необходимости и методам сох-ранения этой зоны посвящено много работ.³ Следует предпринимать все меры для предо-твращения ее повреждения, а также для со-хранения интактного зубодесневого соедине-ния. Очевидно, что это в первую очередь ка-сается изготовления реставраций, края ко-торых располагаются под десной.

При отсутствии воспаления аппарат прик-репления можно использовать для достиже-ния морфологических изменений тканей, ок-ружающих зуб- С другой стороны, морфоло-гия и состояние окружающих тканей часто за-висят от положения зуба, что в ряде случаев приводит к их неблагоприятному внешнему виду или поражению.

Поскольку десна является неотъемлемой составляющей улыбки/ а ее морфология свя-зана с положением зуба, то стабильность эсте-тического результата предполагает правильное положение зубов. Это означает, что в неко-торых случаях целесообразно и возможно кор-ректировать форму мягких тканей с помощью ортодонтического лечения. Вне всяких сомне-ний, ортодонтическая подготовка к ортопеди-ческому лечению позволяет существенно улуч-шить долгосрочный прогноз реставраций.

Щелевидные дефекты твердых или мягких тканей часто связаны с положением зуба и

встречаются в области зубов с выраженным вестибулярным наклоном (рис. 11-4 и 11-5) или дистопированных в вестибулярную сторо-ну. Данная аномалия обычно происходит при расположении зуба или корня вне пределов своей альвеолы.⁵ При изолированном щеле-видном дефекте твердых тканей, когда ко-рень покрыт только десной, манипуляции с мягкими тканями следует проводить очень осторожно. В таком случае над поверхностью корня отсутствует надкостница, следователь-но, десна не получает кровоснабжения со сто-роны подлежащих тканей и питается исклю-чительно из периферических участков. Широ-кий щелевидный костный дефект часто соп-ровождается рецессией десны.⁶ Если зуб или корень выступает вестибулярно, то ткани десны могут подвергаться механическому повреждению, например при чистке зубов или приеме пищи.

При использовании довольно простых и эффективных пародонтологических вмеша-тельств для трансплантации тканей и закры-тия рецессии, им должно предшествовать подготовительное ортодонтическое лечение, направленное на устранение причины заболе-вания.'⁹ Такой подход позволяет получить бо-лее стабильный и предсказуемый результат. При наличии щелевидного обнажения корня

Селенза • Подготовительные ортодонтические вмешательства

L_

Рис. 11-4. Оккпюзионный вид зубного ряда после орто-	Рис. 11-5. Вестибулярный вид того же зуба (см. рис. 11-4).
донтического лечения. Нижний левый центральный резец	Щелевидный дефект мягких и твердых тканей вследствие
имеет выраженный вестибулярный наклон корня, что ас-	аномального положения зуба в лунке. Попытки устране-
социируется с очень тонкой вестибулярной стенкой аль-	ния дефекта с помощью пересадки десневого трансплан-

Дизайн основных ортодонтических аппаратов

Рис. 11-6. Несъемный ортодонтиче-

ский аппарат фиксирован к верхним

зубам с помощью адгезива. В данном

случае использованы прозрачные

брекеты и никельтитановая дуга. Вер-

тикальное положение брекетов на

коронке зуба, а также их медио-дис-

тальный наклон в сочетании с вести-

булярно-небным положением паза в

основании брекета определяют окон-

чательное положение зуба в зубной

дуге. Перемещения зубов достигают

с помощью изгибания ортодонтичес-кой дуги

веолы или полным ее отсутствием. Данное состояние тата оказались неудачными

способствует формированию щелевидных дефектов

тодонтический аппарат Современные несъем-ные ортодонтические аппараты удобны и отно-сительно просты в использовании (рис. 11-6). Значительное усовершенствование адгезивных технологий еще более повысило их эффектив-

вспомогательной (подготовительной) орто-донтии необходимость в полноразмерных ор-тодонтических дугах возникает редко и мини-мальные перемещения зубов легко выполня-ются «легкими» ортодонтическими дугами

часто выполняют язычный поворот зуба для исправления его наклона. Это способствует сужению дефекта и уменьшению выступания поверхности причинного корня, что в свою очередь благоприятно сказывается на исходе хирургического вмешательства.

Прорезывание зубов на разном уровне так-же приводит к неблагоприятному внешнему виду зубного ряда, поскольку положение ЦЭС оказывает непосредственное влияние на ло-кализацию свободного десневого края. Пред-варительное ортодонтическое выдвижение для выравнивания уровня прорезывания зу-бов в значительной степени улучшает эстети-ку улыбки.¹⁰

Необходимо помнить, что независимо от того, какие ортодонтические методы исполь-зуются для достижения морфологических из-менений в тканях пародонта, перемещение зубов никогда не приводит к формированию истинного «нового прикрепления». Несмотря на возможность значительного изменения тканей пародонта (заполнения костных де-фектов и выравнивания контура костной тка-ни и десневого контура) в ответ на перемеще-ние зуба, полноценного восстановления прикрепления на обнаженной поверхности корня часто не происходит С пародонтологи-ческой точки зрения новое прикрепление ха-рактеризуется образованием нового перио-

донта и нового цемента на поверхности кор-ня, ранее обращенной к дефекту. Контроли-руемые исследования в области ортодонтии никогда не подтверждали подобной регене-рации. Строго говоря, в результате ортодон-тического лечения в подобных ситуациях про-исходит репарация, которая ограничивается морфологическими изменениями на сущес-твующем уровне прикрепления.

Дизайн основных ортодонтических аппаратов

Существует два основные типа ортодонтичес-ких аппаратов: съемные и несъемные. При вы-боре аппарата следует понимать их наиболее важное различие, которое заключается в ха-рактере движения для получения запланиро-ванного результата. Особенности съемных ап-паратов и характер вызываемой ими на зубы силы ограничивают их эффективность, особен-но при корпусном перемещении зубов и созда-нии вестибулярно-орального наклона, что тре-бует высокой степени контроля. Для осуществ-ления подобных движений следует применять несъемную ортодонтическую технику.

В представленном клиническом случае было принято решение использовать несъемный ор-

ность.

Наиболее распространенная форма орто-донтического брекета состоит из основания с двумя расположенными один напротив дру-гого крылышками с точно фрезерованным между ними пазом для ортодонтической дуги (рис. 11-7а-с). Брекеты изготавливают из нер-жавеющей стали (более дешевы) или из бо-лее эстетичных и менее заметных керамичес-ких или композитных материалов. Керами-ческие брекеты в настоящее время считаются стандартом, особенно при лечении взрослых пациентов, и заменили более неудобные и сложные в использовании лингвальные бре-кеты.

Аппараты с поперечной фиксацией прово-локи к брекетам (adgewise) позволяют фикси-ровать ортодонтическую дугу и осуществлять контролируемое направленное воздействие. Обычно в ходе лечения и по мере выравнива-ния зубов используется набор дуг возраста-ющей толщины и жесткости. Открытие сплава для изготовления ортодонтических дуг само по себе является значительным научным дос-тижением, однако обсуждение его не входит

в содержание данной книги. Сечение орто-донтической дуги по высоте и ширине точно совпадает с пазом брекета. Выдвинутое поло-жение основания брекета облегчает контроль над положением зуба в пространстве. Во

или даже дугами с круглым сечением. Для фиксации ортодонтической дуги к брекетам, для связывания или смещения зубов в желае-мом направлении применяются различные эластичные тяги. В целом преимущества ор-тодонт и чес кого лечения несъемными аппара-тами (адгезивная фиксация) заключаются в простоте и эффективности их использования, комфорте для пациента и минимизации влия-ния степени его сотрудничества.

Напротив, съемные ортодонтические аппа-раты полностью зависят от отношения паци-ента к лечению, т.е. исход лечения зависит от желания пациента. Несмотря на то что взрослых людей обычно считают достаточно мотивированными пациентами, следует пом-нить, что съемные аппараты часто очень мас-сивны и их трудно носить, что создает осо-бенные неудобства на работе или при обще-нии. Съемные аппараты обычно опираются на зубы и мягкие ткани, требуют контакта с боль-шой площадью для стабильного положения (рис. 11 -8а и Ь) и в результате часто ухудшают дикцию. Способность таких приспособлений перемещать зубы в определенных направле-ниях невелика и ограничена только наклоном зубов. Большинство съемных аппаратов пере-дает воздействие с помощью пружин или дав-ления базиса, и результирующее движение строго зависит от соотношения между точкой

Селенза • Подготовительные ортодонтические вмешательства

Подготовительное ортодонтическое лечение для эстетической стоматологии

Рис. 11-8а.Пружинный позиционер	Рис. 11-8Ь.Аппарат для сагиттально-	Рис. 11-8с.Позиционер Инвизалзйн.
для нижней челюсти. Типичный съем-	го перемещения зуба на верхней че-	Пациент по две недели, последова-
ный ортодонтический аппарат	люсти	тельно, носит каждый позиционер из
		серии

Рис. 11-7а.Типичный брекет. Горизонтальный паз позво- Рис. 11-7Ь.На поперечном сечении представлены вести-

ляет осуществлять движение вдоль ортодонтической ду- булярно-оральный наклон и вестибулярно-оральное по-

ги. Крылышки брекета обеспечивают возможность фик- ложение паза в основании брекета для техники прямой

сации ортодонтической дуги в пазе. Считается, что пра- дуги. Каждому зубу соответствует специально разрабо-

вильное положение брекета определяется точкой на танный для его контуров и анатомии брекет с индивиду-

крылышке альным вестибулярно-оральным и медиодистальным нак-

лоном. Такой дизайн снижает необходимость коррекции

формы ортодонтической дуги

Рис. 11-7с.Поперечное сечение брекетов для верхних и нижних зубов. Каждому зубу соответствует индивидуальныйанатомический брекет

приложения силы и центром вращения зуба. Поскольку ось вращения зуба почти всегда на-ходится апикальнее края альвеолярного греб-ня, то в результате происходит наклон зуба. Корпусное, вестибулярнооральное и коро-нальное перемещения лучше всего выполнять с помощью несъемной аппаратуры.

Для преодоления ограничений традицион-ной съемной аппаратуры недавно был разра-ботан, вероятно, наиболее эффективный вид съемного аппарата - система Инвизалайн (Invisalign System) (рис. 11 -8с)." Кратко-срочные результаты применения этой сис-темы выглядят многообещающими, а кон-цепция заслуживает пристального внимания. Система включает в себя серию прозрачных пластмассовых позиционеров (капп), полу-ченных по технологии компьютерного моде-лирования. Созданные компьютером модели имитируют поэтапное перемещение зубов. На каждом этапе изготавливается новый пла-стмассовый позиционер. Особенность пози-ционеров заключается в обеспечении плот-ного контакта со всеми зубами, в отличие от традиционных съемных аппаратов. Это поз-воляет проводить более контролируемое и точное перемещение зубов. В комплекте каждый позиционер незначительно отличает-ся от предыдущего. Пациенты носят новый позиционер в течение двух недель, при необ-ходимости могут быть изготовлены новые каппы. Система Инвизалайн требует приме-нения целой серии капп, поскольку традици-онно применяемая коррекция отдельного ап-

парата невозможна. Преимуществами этой системы являются комфорт, незаметность и точность изготовления аппаратов. Основной

ее недостаток заключается в том, что она предназначена для взрослых пациентов, по-скольку не позволяет учесть особенности роста подростка. Помимо этого, могут воз-никать значительные корпусные перемеще-ния зубов, например закрытие промежутков после удаления зубов, и выраженная рота-ция. Тем не менее, данная система является весьма полезной для лечения пациентов, не согласных на фиксацию несъемных аппара-тов.

Подготовительное ортодонтическое лечение для эстетической стоматологии